疑似预防接种异常反应个案调查表
一、基本情况 1 县国标码 2 发生年份 3 编号 4 姓名 5 性别 6 出生日期 7 年龄 8 职业 9 现住址 10 联系电话 11 监护人姓名
1男 2女
年 月 日 周岁 月龄
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二、就诊与报告情况 1 发生时间 2 就诊时间 3 就诊单位 4 报告时间 5 报告单位 6 报告人 三、临床资料
1 临床经过(包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等)
2 初步临床诊断 3 是否住院
1是 2否
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年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
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如果是，医院名称 病 历 号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
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4 病人转归 1治愈 2好转 3后遗 4死亡 5 不详 □
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如死亡，死亡时间 年 月 日 时 分
病理解剖 1是 2否
解剖结论
四、既往病史和家族病史 1 接种前患病史 如有，疾病名称 2 接种前精神状况
1有 2无 3不详
1活泼 2萎靡 3忧郁 4紧张 5恐惧 6其它
3 接种前过敏史
1有 2无
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如有，过敏物名称 4 家庭成员中有无遗传病/传染病/精神病/癫痫/过敏/惊厥等
如有，疾病名称
1有 2无 3不详
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五、既往接种史和异常反应史
1 既往接种疫苗名称 2 既往发生异常反应 1有 2无 3 如有异常反应， 反应发生日期 接种疫苗名称 临床诊断 诊断单位
年 月 日
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六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） (一) 可疑疫苗 1 疫苗名称 2 规格(剂/支.粒) 3 生产企业 4 批号 5 有效日期 6 来源 7 接种剂量（ml.粒） 8 接种剂次 9 接种时间 疫苗1
疫苗2
疫苗3
疫苗4
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10 接种途径 11 接种部位 12 疫苗外观 13保存容器 14 保存温度（℃） 15 有无批签发合格证书 16 疫苗是否送检 17 送检日期 18 检定单位 19 检定结果 (二) 稀释液 1 稀释液名称 2 规格(ml/支) 3 生产企业 4 批号 5 有效日期 6来源 7 稀释液外观 8 保存容器 9 保存温度（℃） (三) 注射器 1注射器名称 2 注射器类型 3 规格 4 生产企业 5 批号 6 有效日期 7 来源 8 一支注射器接种人数 9 消毒方式 (四) 接种人员与操作 1 接种人员姓名 2 性别 3 年龄 4 工作单位
疫苗1 疫苗1 疫苗1 疫苗2 疫苗2 疫苗2 - 3 -
疫苗3 疫苗3 疫苗3 疫苗4 疫苗4 疫苗4