附件 2
严重精神障碍患者随访服务记录表
姓 名 编号□□□－□□□□□
随访日期 本次随访形式 若失访，原因 年 月 日 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 □ 1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续 3 次未到访 5 其他 □ 死亡日期 年 月 日 1 躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 死亡原因 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 □ 2 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其他 □ 0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级） □ 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 □ 1 良好 2 一般 3 较差 □ 1 良好 2 一般 3 较差 □ 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 □ 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 □ 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 □ 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 □ 社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 □ 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 其他危害行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 □ 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 □ 0 未住院 1 目前正在住院 2 曾住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 □ 1 无 2 有 □ 1 按医嘱规律用药 2 间断用药 3 不用药 4 医嘱勿需用药 □ 1 无 2 有 9 此项不适用 □ 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适用 □ 1 否 2 是 转诊原因： □ 转诊至机构及科室： 药物 1： 用药情况 药物 2： 药物 3： 药物 1： 用药指导 药物 2： 用法：每日(月) 次 用法：每日(月) 次 用法：每日(月) 次 用法：每日(月) 次 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 如死亡，日期和原因 危险性评估 目前症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会功能情况 危险行为 两次随访期间 关锁情况 两次随访期间 住院情况 实验室检查 用药依从性 药物不良反应 治疗效果 是否转诊 康复措施 本次随访分类 下次随访日期 药物 3： 用法：每日(月) 次 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 □/□/□/□ 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 □ 年 月 日 随访医生签名