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流行性感冒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。 1.2性别 （1）男 （2）女 口 l.3年龄（岁）：
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆（6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民（12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业（17）其他： （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现住址： 1.7户口地：
1.8工作（学习）单位： 1.9联系人： 联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口 2.2发病地点： 2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.5诊断医院： 2.6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.8转归情况 （1）死亡 （2）痊愈 （3）其他 口
3.临床资料
3.1发热持续 天 口口 3.2最高体温 ℃ 口口.口 3.3有无如下症状
3.3.1发热 （1）有 （2）无 口 3.3.2畏寒 （1）有 （2）无 口 3.3.3乏力 （1）有 （2）无 口 3.3.4咳嗽 （1）有 （2）无 口 3.3.5头痛 （1）有 （2）无 口 3.3.6腹背酸痛 （1）有 （2）无 口 3.3.7四肢酸痛 （1）有 （2）无 口
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3.3.8咽痛 （1）有 （2）无 口 3.3.9鼻塞 （1）有 （2）无 口 3.3.10流鼻涕 （1）有 （2）无 口 3.3.n打喷嚏 （1）有 （2）无 口 3.3.12恶心 （1）有 （2）无 口 3.3.13呕吐 （1）有 （2）无 口 3.3.14腹泻 （1）有 （2）无 口 如有腹泻，每日大便 次 口口 3.4有无下列并发症
3.4.1肺炎 （1）有 （2）无 口 3.4.2哮喘 （1）有 （2）无 口 3.4.3血小板减少性紫癜 （1）有 （2）无 口 3.4.4流产 （1）有 （2）无 口 3. 4.5死胎 （1）有 （2）无 口
4. 疫苗接种情况
4.1有无接种 （1）有 （2）无 口 4.2最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口
5.流行病学调查
5.1病前7日内接触流感样病人 （1）有 （2）无 口 接触方式 （1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 口 5.2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 （2）无 口 5.2.1接触地点： 5.2.2接触动物名称： 5.2.3 接触方式（1）屠宰（2）饲养（3）玩要 （4）经营销售 （5）其他 口 5.2.4动物健康状况 （1）健康 （2）患病 （3）病死 口
5.3住宅情况 （1）居民楼 （2）独立房屋 （3）集体宿舍 口
5.3.1人均居住面积： m2 口口口.口
5.3.2开窗情况 （1）经常 （2）偶尔 （3）不开 口
6. 小结：
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调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
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