各类传染病流调表(全)

举例

饮食状况个案调查表

1. 姓名 性别 年龄(岁) 患病:是、否

2. 在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品?(吃过者在下列的食品中打“√”,未

吃过者,打“×”)

食品名称 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩

3. 在第二项所列的食品中,您最喜欢吃的是哪种食品? 请列出①

② ③

4. 在第二项所列的食品中,您吃的最多的是哪种食品? 请列出①

② ③

5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品? 有、无。 如发现有异味或变质食品,请

列出该食品的名称① ② ③

6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉? (上述三种情况,您

属于哪一种,请在上面打“√”来表示)

一般情况资料收集表

1. 暴发点名称(地区或单位) 2. 暴发点总人口数 ,男 人,女 人

3. 人口构成(根据需要分年龄组)

4. 首例病人出现时间 年 月 日,报告时间 年 月 日,开始调查处理

时间 年 月 日

5. 截止到本次调查时已发生病例数 人,死亡 人 6. 发病升高时间 月 日,发病人数 人 7. 本次暴发疫情分布情况 7.1 男 人,女 人

7.2 发病年龄(岁):成人 人,儿童 人

7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定)

7.4 疫情在本地区(或单位)的分布情况(哪些单位多?哪些单位少或没有?) 7.5 周围临近地区(或单位)有无类似疫情

8. 该地区(或单位)过去有无类似病例发生? 有、 无。 时间及发病人数

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食源性暴发疫情资料收集表

1. 一般情况

1.1 暴发地点 1.2 宴请者(或户主)姓名 1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间 1.5 设宴地点:露天、室内(餐馆) 1.6 聚餐人数

1.7 来客波及范围 个省 个市(县) 乡(镇或街道) 个行政村(居委

会) 自然村(或单位) 1.8 聚餐者追踪调查人数 ,发病人数 ,其中病原确诊人数 ,

临床确诊人数 ,死亡人数 1.9 聚餐者中病原携带人数

1.10 密切接触人数 ,做相关病原或血清学检查人数 ,结果 2. 食谱调查

2.1 第一天:就餐人数 ,桌数 ,早餐食谱 ,中餐食

谱 ,晚餐食谱

2.2 第二天:就餐人数 ,桌数 ,早餐食谱 ,中餐食

谱 ,晚餐食谱

2.3 第三天:就餐人数 ,桌数 ,早餐食谱 ,中餐食

谱 ,晚餐食谱 3. 现场卫生状况

3.1 食品采购时间及种类 3.2 烹调场所:露天、室内

3.3 熟食存放地点:室内、室外、加盖、不加盖

3.4 熟食存放时间:最短 小时,食品名称 ,最长 小时,食品名

称 ,吃前是否加热? 是、否

3.5 当地饮用水源类型:并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称 3.6 苍蝇:有、无,检测结果

3.7 水源类型及检测结果 3.8 可疑食品名称及检测结果 3.9 烹调人员:人数 ,其中培训过 人,未培训 人,有健康证 人,

无健康证 人,本次暴发中发病:有、无,发病人数 人,针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数 人,培养结果

4. 引起本次食源性暴发原因

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水源性暴发疫情资料收集表

1. 暴发地点名称 2. 暴发地点人口数

3. 暴发地点人口构成(按需要分年龄段、性别等收集) 4. 暴发地区内饮用水源类型:井水(大口井、手压井及其他)、塘水、河水、自来水 5. 受污染水源类型 ,病原体名称

6. 水源阳性首次检出时间 年 月 日,末次检出时间 年 月 日 7. 饮用该阳性水源人数(根据需要分年龄段、性别等收集) 8. 追踪调查人数 ,其中:发病人数 ,病原确诊人数 ,血清学确诊人数 ,病原携带者人数 ,临床确诊人数 ,死亡人数

9. 首例病人发生时间 年 月 日,发病高峰时间 年 月 日,末例病人发生时间 年 月 日

10. 暴发地区内饮用其他水源人数 ,发病:有、无,发病人数 11. 阳性水源首次消毒时间 年 月 日,维持消毒时间 天 12. 阳性水源首次转阴时间 年 月 日

13. 水源污染可能原因(根据其他专题调查综合分析)

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鼠疫个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况

1.1病人姓名 1.2性别 (1)男 (2)女 口 1.3年龄(岁) 口口

1.4家庭住址 地区(市) 县(区) 乡(农场、镇、街道) 1.5职业 (1)农民 (2)民工 (3)渔民 (3)工人 (4)学生 (5)干部职员

(6)医务人员 (7)做家务及待业 (8)不详 口

1.6父母姓名 单位 住址

单位 住址

1.7发病时间 年 月 日

1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日

1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日

1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 (1)是 (2)否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现

2.1淋巴结肿大(部位: ) (1)有 (2)无 口 2.2(1)咳嗽 (2)胸痛 (3)泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 (1)有 (2)无 口 2.4皮肤黏膜发绀 (1)有 (2)无 口 2.5恶寒、高热 (1)是 (2)否 口 2.6最高体温( ℃) 口口 2.7剧烈头痛 (1)有 (2)无 口 2.8(1)狂躁 (2)谵妄 (3)神志不清 口口口 2.9(1)皮下及黏膜出血 (2)血尿 (3)血便 (4)血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透

2.12实验室检查

日 期 标 本 项 目 方 法 结 果

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3. 流行病学调查

3.1患者发病前10小时去过外地 (1)是 (2) 否 口 3.2该地是否有鼠疫流行 (1)有 (2)无 口

该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 (1)是 (2)否 口 3.4预防接种史:注射时间 年 月 日

菌苗种类 3.5过去健康状况 (1)优 (2)良 (3)差 口 3.6病家及院内人口数 口口 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 (1)有 (2)无 口 3.8疫村情况

3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况(附地图)

3.8.3病死鼠发现倩况: 种类 ,只数

发现日期 年 月 日

发现地点

3.8.4病死鼠鼠疫检出情况: 种类 ,只数

检出日期 年 月 日

3.8.5蚤类检出情况: 种类 ,组成 ,只数

检出日期 年 月 日

3.8.6室内鼠密度 ,蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ,蚤指数

3.8.8周围有无历史疫区(包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区) 3.9疫源地处理

3.10密切接触者登记

姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式

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