2.4呼吸 _________次/分
2.5血压 __________/________mmHg
2.6恶心呕吐 ?有 ?无 □ 2.6.1呕吐方式为喷射状 ?有 ?无 □ 2.6.1.1先吐后泻 ?有 ?无 □ 2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时 ?有 ?无 □ 2.6.2呕吐物性状_________________________
2.7大便性状 ?水样便 ?粘液便 ?脓血便 ?成形便 □ 2.8腹痛 ?有 ?无 □ 2.8.1里急后重 ?有 ?无 □ 2.8.2绞痛 ?有 ?无 □ 2.9大便失禁 ?有 ?无 □ 2.10腹痛部位 ?上腹部 ?下腹部 ?脐周 □ 2.11少尿 ?有 ?无 尿量________ml，持续时间_________天 □ 2.12多尿 ?有 ?无 尿量________ml，持续时间_________天 □ 2.13神经系统症状
2.13.1头痛 ?有 ?无 □ 2.13.2 烦躁 ?有 ?无 □ 2.13.3昏迷 ?有 ?无 □ 2.13.4谵语 ?有 ?无 □ 2.13.5惊厥 ?有 ?无 □ 2.13.6抽搐 ?有 ?无 □ 2.13.7 颈强直 ?有 ?无 □ 2.13.8颅内压增高 ?有 ?无 □ 2.13.9呼吸减弱 ?有 ?无 □ 2.13.10呼吸衰竭 ?有 ?无 □ 2.13.11浅反射 ?有 ?无 □ 2.13.12巴氏症 ?有 ?无 □ 2.13.13布氏症 ?有 ?无 □ 2.13.14克氏症 ?有 ?无 □ 2.14口唇青紫 ?有 ?无 □ 2.15瞳孔缩小 ?有 ?无 □ 2.16瞳孔放大 ?有 ?无 □ 2.17大汗淋漓 ?有 ?无 □ 2.18黄疸（巩膜、皮肤） ?有 ?无 □ 2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血） ?有 ?无（在出血的方式上打勾） □ 2.20皮疹 ?有 ?无 □ 2.20.1出现日期 月 日 2.20.2皮疹持续时间 天 2.20.3皮疹分布部位
2.21 淋巴结肿大 ?有 ?无 □ 2.21.1肿大部位
2.21.2出现日期 月 日 3、实验室检测结果
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3.1血常规 红细胞计数 ×10/L白细胞计数 ×10/L中性粒细胞 淋巴细胞 3.2脑脊液 糖 mmol/L 蛋白 g/L 细胞计数 中性粒细胞 ×106/L淋巴细胞 3.3尿常规
3.3.1蛋白尿 ?有 ?无 □ 3.3.2血尿 ?有 ?无 □ 3.3.3管型尿 ?有 ?无 □ 3.4血清学检测结果 第一次采血时间 月 日 结果
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第二次采血时间 月 日 结果
3.5细胞、病毒培养分离
标本名称 采样时间 结果 3.6毒物检测
标本名称 采样时间 结果 3.7临床医生诊断意见 4相关资料
4.1发病前三日饮食情况 当日（ 月 日） 昨日（ 月 日） 前日（ 月 日） 食物名称 早 中 晚 早 中 晚 早 中 晚 就餐场所 同餐人数 4.2病人隔离 ?有 ?无 □ 4.3消毒措施 ?有 ?无 □ 4.4治疗使用主要药物的名称与剂量： 4.5治疗的费用： 4.6饮水类型
4.6.1浅井水 ?有 ?无 □ 4.6.2深井水 ?有 ?无 □ 4.6.3江水 ?有 ?无 □ 4.6.4河水 ?有 ?无 □ 4.6.5塘水 ?有 ?无 □ 4.6.6沟水 ?有 ?无 □ 4.6.7自来水 ?有 ?无 □ 4.6.8饮开水 ?有 ?无 □ 4.7家庭成员共 人 相同发病情况 人
4.8病人外出史 ?有 ?无 外出时间 外出地点 □ 4.9近一年内接种过何种疫苗 接种时间 4.10近期使用过何种鼠药 4.11近期使用过何种农药
4.12近年本村（街道）动物死亡情况 ?有 ?无 □ 死亡种类与数量
4.13本村（街道、学校、工矿）人口数 (必要时记录各年龄人口数)
5调查人员意见
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调查者单位
调查人 调查时间
猴痘病例个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名：
1.2身份证号码： 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 1. 3性别 （1）男 （2）女 口 1.4年龄（岁）： 口口 1.5职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）医生 （5）教师 （6）保育保姆
（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他 口口 1.6现居住地（详细填写）： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.7工作单位：
1.8户口所在地（详细填写： 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9发病日期： 年 月 日 口口口口口口口口 1.10发病地点 省 市 县（区）
1.11初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口 1.12初诊单位：
1.13初次诊断 （1）疑似病例 （2）可能病例 （3）确诊病例 （4）其他 口 1.14入院时间： 年 月 日 口口口口口口口口 1.15所住医院名称：
1.16住院号： 口口口口口口口口 1.17入院诊断 （1）疑似病例 （2）可能病例 （3）确诊病例 （4）其他 口 1.18痘苗接种史 （1）有 （2）无 如回答无，转至2. 口 1.18.1痘苗接种次数： 口 1.18.2第一次接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口 1.18.3第二次接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口 2.临床表现
2.1发热 （1）有 （2）无 口 体温（入院时） ℃
2.2寒战 （”有 （2）无 口 2.3出汗 （1）有 （2）无 口 2.4头痛 （1）有 （2）无 口 2.5背痛 （1）有 （2）无 口 2.6咽痛 （”有 （2）无 口 2.7淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口 2.8咳嗽 （1）有 （2）无 口 2.9呼吸急促 （1）有 （2）无 口 3.实验室检查
3.1猴痘病毒分离 （1）阴性 （2）阳性 口 3.2临床标本pcn法（猴痘病毒DNA证据） （1）阴性 （2）阳性 口 3.3电镜下形态学 （1）阴性 （2）阳性 口
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3.4免疫化学法 （1）阴性 （2）阳性 口 4.流行病学调查
4.1发病前12天有无国外旅行史 （1）有 （2）无 口 如回答无转4.2
4.1.1何地：
4.1.2接触动物史 （1）是 （2）否 如回答（1）转4.1.3 4.1.3动物名： 4.2如果无外出史，则
4.2.1暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类宠物（2003年4月15 日或以后获得） （1）有 （2）无 口 4.2.2暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类宠物或无临床症状但与宠物或人猴痘病例密切接触 （1）有 （2）无 口 4.2.3暴露于疑似病例、可能病例、确诊病例 （1）有 （2）无 口 4.3发病后密切接触者 姓名 性别 年龄 与患者关系 住址 联系电话 备注 5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成） 5.1转归 （1）痊愈 （2）死亡 若病例死亡，则填写5.2 口 5.2病例死亡时间： 年 月 日 口口口口口口口口 5.3最后诊断 （1）疑似病例（2）可能病例 （3）确诊 （4）其他： 口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
猴痘病例密切接触者调查表
国标码口口口口口口 病例姓名 病例编码口口口口 接触者序号口口口 1.一般情况
1.1姓名
1.2身份证号码 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4年龄（岁） 口口 1.5职业
1.5.1医院工作人员 （1）医生 （2）护士 （3）护工 （4）检验 （5）兽医 （6）其他 口 1. 5.2非医院工作者 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）动物饲养员（5）教师
（6）保育保姆 （7）餐饮业 （8）商业服务 （9）工人 （10）民工（11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）宠物销售人员 （18）其他 口口
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1.6现居住地（详细填写） 省 市 县（区） 乡（街道） 村 联系电话
1.7工作单位
1.8户口所在地（详细填写） 省 市 县（区） 乡（街道） 村 1.9痘苗接种史 （1）有 （2）无 如回答无，转1.10 □ 1.9.1痘苗接种次数 □ 1.9.2第一次接种时间 年 月 日 口口口口口口口口 1.9.3第二次接种时间 年 月 日 口口口口口口口口 1.10管理方式 （1）家中医学观察 （2）留验站等地点隔离观察 （3）无隔离观察开始隔离后
医学观察的时间 口口口口口口口口 1.11转归 （1）解除隔离 （2）转为疑似病例 （3）转为确诊病例 （4）脱离隔离（5）失访
（6）其他 口 1.11.1若解除隔离，则解除时间 口口口口口口口口 1.11.2若转为疑似或确诊病例是否隔离治疗 （1）是 （2）否 （若否，转至2. ） 口 1.11.3如是，则治疗医院名称
1.11.4开始隔离时间 口口口口口口口口 2.可能的隔离地点
2.1家 （1）是 （2）否 口 2.2工作单位 （1）是 （2）否 口 2.3学校 （1）是 （2）否 口 2.4集体宿舍 （1）是 （2）否 口 2. 5医院 （1）是 （2）否 口 如是，则医院名称 口 2.7飞机、火车或轮船 （1）是 （2）否 口 如是，则具体班次
3.医务人员和兽医与猴痘病人或可疑患病动物接触方式调查 3.1诊查病人或动物 （1）是 （2）否 口 3. 2护理病人 （1）是 （2）否 口 3.3检验标本 （1）是 （2）否 口 3.4辅助检查 （1）是 （2）否 口 3.5接触病人或可疑患病动物分泌物、排泄物等 （1）是 （2）否 口 3.6病房保洁和污物处理 （1）是 （2）否 口 3.7其他方式
4.其他人员与猴痘病人或动物接触方式调查
4.1与病人同处一室 （1）是 （2）否 口 4.2与病人同一病区 （1）是 （2）否 口 4.3与病人共用卧具、餐具、茶具、毛巾 、玩具等 （1）是 （2）否 口 4.4接触病人分泌物、排泄物等 （1）是 （2）否 口 4.5探视病人 （1）是 （2）否 口 4.6接触宠物 （1）是 （2）否 口 4.7接触生病动物或其排泄物 （1）是 （2）否 口
接触方式 （1）宰 （2）治疗 （3）迸食 （4）其他 口 4.8其他方式
5.最后接触时间 口口口口口口口口
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