调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
碘缺乏病个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名：
1.2家长姓名：
1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4年龄（岁）：
1.5家庭住址： 省 市 县 乡（镇或街道） 村（或居委会） 1.6历史病区类型 （1）非病区 （2）轻病区 （3）中病区 （4）重病区 口 1.7地理位置与地形 （1）沿海地区 （2）内陆平原 （3）内陆山区 口 2.诊断结果
2.1甲状腺触诊分度 （1）I度 （2）Ⅱ度 （3）Ⅲ度 口 2.2 甲状腺B超检查（单位：mm） 左叶宽度 、左叶厚度 、左叶长度
右叶宽度 、右叶厚度 、右叶长度
2.3尿碘结果 ug／L 2.4盐碘结果 mg／kg
2.5 甲状腺吸碘率： 2.6血清TSH值：
2.7血清T3值： ，T4值：
3. 小结：
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
饮水型地方性氟中毒个案调查表
国标码、口口口口口口 病例编码口口口口 调查地点： 省 县 乡（镇） 行政村 自然村 1.一般情况
1.1姓名： 户主姓名：
1.2编码： 口口 口口 口□ 口口 口口 口口口口
省码 县码 乡码 行政村码 自然村码 调查对象代码
1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4出生日期 口口口口口口口口
1.5年龄（岁）： 口口 1.6民族 （1）汉 （2）满 （3）回 （4）壮 （5）蒙 （6）维吾尔 （7）藏 （8）其他
口 1.7婚姻状况 （1）己婚 （2）未婚 （3）丧偶 （4）离异 口 1.8职业（一生中从事时间最长的一顼职业） （1）农民 （2）工人 （3）行政干部
（4）知识分子 （5）家庭妇女 （6）学生 （7）其他 口
1.9居住本村年限（年）： 口口 1.10教育程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中（含中专） （5）大专以上 口 1.11历史病区 （1）非病区 （2）轻病区 （3）中病区 （4）重病区 口 2.诊断结果
- 76 -
2.1氟斑牙Dean法诊断 （1）正常 （2）可疑 （3）极轻 （4）轻度 （5）中度（6）重度 口 2.2氟斑牙国标法诊断分度 （1）1度 （2）2度 （3）3度 （4）4度 （5）5度 （6）6度
（7）7度 （8）8、度 口
2.3氟骨症X线诊断 （1）1度 （2）2度 （3）3a度 （4）3b度 （5）3c度 （6）3b度 口 2.4症状 （1）无 （2.）有 口 如有，请描述： 3.饮水氟
3.1饮水水源 （1）手压井 （2）大口井 （3）河水 （4）池塘水 （5）泉水 （6）窖水
（7）自来水 （8）其他 口
3.2水源深度（m） 口口口 3.3水源感官 （1）正常 （2）浑浊 （3）异味 （4）苦咸 （5）其他 口 3.4饮用该井水年数（年） 口口 3.5是否进行降氟改水 （1）否 （2）是 口 3.6如改水，改水年限（年） 口口 3.7饮水氟浓度（mg／L） 口口.口口 4.生化指标
4.1尿氟（mg/L） 口口.口口 4.2血清氟（mg儿） 口口.口口 4.3其他： 口口.口口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
燃煤型地方性氟中毒个案调查表
国标码口口口口口口 病例编l口口口口 调查地点： 省 县 乡（镇） 行政村 自然村 1.一般情况
1.1姓名： 户车姓名：
1.2编码： 口口 口口 口口 口口 口口 口口口口
省码 县码 乡码 行政村码 自然村码 调查对象代码
1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4出生日期 口口口口口口口口 1.5年龄（岁）： 口口 1.6民族 （1）汉 （2）满 （3）回 （4）壮 （5）蒙 （6）维吾尔 （7）藏 （8）其他 口 1.7婚姻状况 （1）已婚 （2）未婚 （3）丧偶 （4）离异 口 1.8职业（一生中从事时间最长的一项职业） （1）农民 （2）工人 （3）行政干部
（4）知识分子 （5）家庭妇女 （6）学生 （7）其他 口
1.9居住本村年限（年） 口口 1.10教育程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中（含中专） （5）大专以上 口 1.11历史病区 （1）非病区 （2）轻病区 （3）中病区 （4）重病区 口 1.12是否进行改灶（0＝否 1＝是） 口 1.13如改灶，改灶年限（年） 口口 2.诊断结果
2.1氟斑牙Dean法诊断 （1）正常 （2）可疑 （3）极轻 （4）轻度 （5）中度（6）重度 口
- 77 -
2.2氟斑牙国标法诊断分度 （1）1度 （2）2度 （3）3度 （4）4度 （5）5度 （6）6度
（7）7度 （8）8度 口
2.3氟骨症X线诊断 （1）1度 （2）2度 （3）3a度 （4）3b度 （5）3c度 （6）3d度 口 2.4症状 （1）无 （2）有 口
如有，请描述： 3.燃煤氟和饮水氟
3.1燃煤种类 （1）烟煤 （2）无烟煤 （3）石煤 （4）其他 口 3.2来源 （1）本地 （2）外地 口 3.3燃煤量［吨/（户 ·年）］ 口
3a 4煤氟含量（mg/kg） 口口口口.口口
3.5饮水水源 （1）手压并 （2）大口井 （3）河水 （4）池塘水 （5）泉水 （6）窨 水 （7）自来水 （8）其他 口 3.6饮水氟浓度（mg/L） 口口.口口 4.空气氟和食物氟
4.1旺火期室内空气氟含量（mg/m3） 口.口口口口 4.2封火期室内空气氟含量（mg/m3） 口.口口口口 4.3焖火期室内空气氟含量（mg/m3） 口.口口口口 4.4室内空气日均氟含量（mg/m3） 口.口口口口 4.5烘烤后玉米氟含量（mg/kg） 口口.口口 4.6烘烤后辣椒氟含量（mg/kg） 口口.口口 4.7其他食物 氟含量（mg/kg） 口口.口口 4.8每日平均摄氟量［mg/（人.日）］ 口口.口口 5.生化指标
5.1尿氟（mg/L） 口口.口口 5.2血清氟（mg/L） 口口.口口 5.3其他 口口.口口
调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
饮水型地方性砷中毒个案调查表
国标码口口□口□口 病例编码口口口口
调查地点： 省 县 乡（镇） 行政村 自然村 1.1姓名： 户主姓名：
1.2编码：口口 口口 口口 口口 口口 口口口口
省码 县码 乡码 行政村码 自然村码 调查对象代码
1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4出生日期 口口口口口口口口 1.5年龄（岁）： 口口 1.6民族 （1）汉 （2）满 （3）回 （4）壮 （5）蒙 （6）维吾尔 （7）藏 （8）其他 口 1.7婚姻状况 （1）已婚 （2）未婚 （3）丧偶 （4）离异 口 1.8职业（一生中从事时间最长的一项职业） （1）农民 （2）工人 （3）行政干部
（4）知识分子 （5）家庭妇女 （6）学生 （7）其他 口
1.9居住本村年限（年） 口口
- 78 -
1.10教育程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中（含中专） （5）大专以上 口 1.11是否进行降砷改水 （1）否 （2）是 口 1.12如改水，改水年限（年） 口口 2.成人吸烟与饮酒史
2.1是否经常吸烟 （1）否 （2）是 （3）已戒烟 口 2.1.1如果吸烟，平均一天的支数 口口 2.1.2吸烟历史年限（年） . 口口 2.1.3如果戒烟，戒烟年限（年） 口口 2.2是否经常饮酒 （1）否 （2）是 口 3.饮水砷
3.1饮水水源 （1）手压井 （2）大口井 （3）河水 （4）池塘水 （5）泉水
（6）窖水 （7）自来水 （8）其他 口
3.2水源深度（m） 口口口 3.3水源感官性状 （1）正常 （2）浑浊 （3）异味 （4）苦咸 （5）其他 口 3.4饮用该井水年数 口口 3.5饮水砷浓度（mg/L） 口.口口口口 4.食物砷和土壤砷
4.1小麦砷含量（mg/kg） 口.口口口口 4.2玉米砷含量（mg/kg） 口.口口口口 4.3其他食物 砷含量（mg/kg） 口.口口口口 4.4土壤砷含量（mg/kg） 口.口口口口 5. 地方性砷中毒临床诊断
5.1掌跖部皮肤角化 （1）正常 （2）I级 （3）Ⅱ级 （4）Ⅲ级 口 5.2皮肤色素沉着 （1）正常 （2）I级 （3）Ⅱ级 （4）Ⅲ级 口 5.3皮肤色素脱失 （1）正常 （2）I级 （3）Ⅱ级 （4）Ⅲ级 口 5.4鲍文病、皮肤癌 （1）否 （2）是 （3）可疑 口 6. 参考指标
6.1有无其他原因难以解释的周围神经损害 （1）无 （2）有 口 6.2尿砷（mg/L） 口.口口口口 6.3发砷（mg/kg） 口.口口口口 7.临床分度 （1）正常 （2）可疑 （3）轻度 （4）中度 （5）重度
（6）鲍文病、皮肤癌 口 调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
燃煤型地方性砷中毒个案诊断调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 调查地点： 省 县 乡（镇） 行政村 自然村 1.1姓名： 户主姓名：
1.2编码：口口 口口 口口 口口 口口 口口口口
省码 县码 乡码 行政村码 自然村码 调查对象代码
1.3性别 （1）男 （2）女 口 1.4出生日期 口口口口口口口口 1.5年龄（岁）： 口口 1.6民族 （1）汉 （2）满 （3）回 （4）壮 （5）蒙 （6）维吾尔 （7）藏 （8）其他 口
- 79 -
1.7婚姻状况 （1）已婚 （2）未婚 （3）丧偶 （4）离异 口 1.8职业（一生中从事时间最长的一项职业） （1）农民 （2）工人 （3）行政干部
（4）知识分子 （5）家庭妇女 （6）学生 （7）其他 口
1.9居住本村年限（年） 口口 1.10教育程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中（含中专） （5）大专以上 口 1.11是否进行降砷改水 （1）否 （2）是 口 1.12如改水，改水年限（年） 口口 2.成人吸烟与饮酒史
2.1是否经常吸烟 （1）否 （2）是 （3）已戒烟 口 2.1.1如果吸烟，平均一天的支数 口口 2.1.2吸烟历史年限（年） 2.1.3如果戒烟，戒烟年限（年） 2.2是否经常饮酒 （1）否 （2）是 3.燃煤砷和饮水砷
3.1燃媒种类 （1）烟煤 （2）无烟煤 （3）石煤 （4）其他 3.2来源 （1）本地 （2）外地 3.3燃煤量［吨/（户.年）］ 3.4煤砷含量（mg/kg） 3.5饮水水源 （1）手压井 （2）大口井 （3）河水 （4）弛塘水 （5）泉水（7）自来水 （8）其他 3.6饮水砷浓度（mg/L） 4.空气砷和食物砷
4.1旺火期室内空气砷含量（mg/m3） 4.2封火期室内空气砷含量（mg/m3） 4.3焖火期室内空气砷含量（mg/m3） 4.4室内空气日平均砷含量（mg/m3） 4.5烘烤后玉米砷含量（mg/kg） 4.6烘烤后辣椒砷含量（mg/kg） 4.7其他食物 砷含量（mg/kg） 4.8每日平均摄砷量［mg/（人.日）］ 5.地方性砷中毒临床诊断
5.1掌跖部皮肤角化 （1）正常 （2）I级 （3）Ⅱ级 （4）Ⅲ级 5.2皮肤色素沉着 （1）正常 （2）I级 （3）Ⅱ级 （4）Ⅲ级 5.3皮肤色素脱失 （1）正常 （2）I级 （3）Ⅱ级 （4）Ⅲ级 5.4鲍文病、皮肤癌 （1）否 （2）是 （3）可疑 6.参考指标
6.1有无其他原因难以解释的周围神经损害（0＝无 1＝有） 6.2尿砷（mg/L） 6.3发砷（mg/kg） 7. 临床分度 （1）正常 （2）可疑 （3）轻度 （4）中度 （5）重度
（6）鲍文病、皮肤癌 调查者单位： 调查者：
审查者： 调查时间： 年 月 日
高血压病人个案调查表
- 80 -
口口 口口 口 口 口 口 口.口口口口 6）窖水
口
口. 口口口口 口.口口口口 口.口口口口 口.口口口口 口.口口口口 口口.口口 口口.口口 口口.口口 口.口口口口 口 口 口 口 口 口.口口口口 口.口口口口 口
（