7.2.9妇女浸润性宫颈癌 （1）有 （2）无 口 7.2.10反应迟钝或痴呆 （1）有 （2）无 口 7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素） （1）有 （2）无 口 7.2.12反复感染 （1）有 （2）无 口 7. 2.13儿童生长发育迟缓 （1）有 （2）无 口 7.2.14结核 （1）有 （2）无 口 8.体格检查
8.1身高： cm 口口口 8.2体重： kg 口口 8.3体重指数 （1）消瘦 （2）正常 （3）超重 （4）肥胖 口 ［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］
（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）
8.4一般状况 （1）较好 （2）中等 （3）较差 8. 5皮疹 （1）斑疹 （2）丘疹 （3）疱疹 （4）玫瑰疹 （5）其他:
（6）无 8.6皮肤紫癜 （1）有 （2）无 8.7皮肤感染 （1）有 （2）无 8.8诊断 （1）HIV感染 （2）ARC（艾滋病相关综合征） （3）AIDS 8.9是否死亡 （1）是 （2）否 8.10死亡日期: 年 月
8.11直接死因: 9.配偶或性伴基本情况
9.1配偶或性伴姓名:
9.2配偶或性伴性别 （1）男 （2）女 9.3配偶或性伴年龄： 周岁（或出生日期： 年 月）
9.4配偶或性伴民族 （1）汉族 （2）回族 （3）其他： 9.5配偶或性伴职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员
（5）娱乐餐饮服务员 （6）无业 （7）干部 （8）其他 （9）不详 9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。
9.6.1口吸药瘾 （1）是 （2）否 9.6.2静脉药瘾 （1）是 （2）否 9.6.3卖淫或嫖娼 （1）是 （2）否 9.6.4多性伴 （1）是 （2）否 9.6.5性病病人 （1）是 （2）否 9.6.6是否有供血（浆）史 （1）是 （2）否 9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是 （2）否 9.6.8其他：
9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测 （1）是 （2）否 选“（2）否”者 跳至10.1 9.6.10性伴或配偶检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 （4）不详 9.6.11配偶或性伴检测时间： 年 月
9.6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号： 10.子女情况 10 1有无子女 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至10.9 10.2最小子女的年龄为： 周岁（出生日期： 年 月）
- 21 -
口 口
口 口 口 口 口 口 口
口 口 口 口 口 口 口 口 口 口
10.3最小子女性别 （1）男 （2）女 口 10.4子女有无进行HIV抗体检测 （1）有 （2）无 选“（2）无”者，跳至10.9 口 10.5子女检测结果 （1）阴性 （2）阳性 （3）可疑 口 10.6子女检测时间： 年 月
10.7子女HIV抗体阳性报告编号： 10.8个案表报告日期： 年 月
10.9若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS （1）有 （2）无 口 10.10母亲检测时间： 年 月
10.11母亲HIV抗体阳性报告编号： 10.12个案表报告日期： 年 月
调查者单位： 调查者：
审核者： 调查时间： 年 月 日
淋病患者个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口 1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁）： 1.4民族：
1.5职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明） （9）不详 口
1.6文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中、中专 （5）大学或以上 口 1.7婚姻状况 （1）已婚 （2）末婚 （3）丧偶 （4）未婚同居 口 1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学
2.1外出史 （1）有 （2）无（跳至2. 3） 口 2.2外出地点 （1）国外 （2）省外 （3）市外 （4）县外 口 2.3既往性病史 （1）有 （2）无（跳至2.6） 口 2.4病名：
2.5患病时间： 年 月
2.6配偶性病史 （1）有 （2）无（跳至2. 9） 口 2.7病名：
2.8患病时间： 年 月
2.9最近一次与配偶性接触时间： 天
2.10婚外性接触史 （1）有 （2）无（跳至2.13） 口 2.11婚外性接触时，避孕套使用情况 （1）从来不用 （2）偶尔用 （3）每次用 口 2.12最近一次婚外性接触时间： 天
2.13父母性病史（女性儿童） （1）有 （2）无 口 3.主要临床表现
3.1出现症状时间： 年 月 日
3.2尿道口或宫颈是否有红肿 （1）是 （2）否 口 3.3是否有尿痛 （1）有 （2）无 口
- 22 -
3.4是否有尿频 （1）有 （2）无 口 3.5是否有尿急 （1）有 （2）无 口 3.6尿道或阴道是否有脓性分泌物 （1）是 （2）否 口 3.7其他： 4.实验室检查
4.1淋球菌涂片检查 （1）阳性 （2）阴性 口 4.2淋球菌培养 （1）阳性 （2）阴性 口 5.小结： 调查者： 调查者单位：
调查日期：
梅毒患者个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁）： 1.4民族：
1.5职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务
（6）无业 （7）干部 （8）其他（请注明） （9）不详 口
1.6文化程度 （1）文盲 （2）小学 （3）初中 （4）高中、中专 （5）大学或以上 口 1.7婚姻状况 （1）已婚 （2）未婚 （3）丧偶 （4）未婚同居 口 1.8工作单位： 1.9家庭住址： 2.流行病学
2.1外出史 （1）有 （2）无（跳至2. 3） 口 2.2外出地点 （1）国外 （2）省外 （3）市外 （4）县外 口 2.3既往性病史（1）有 （2）无（跳至2. 6） 口 2.4病名：
2.5患病时间： 年 月
2.6配偶性病史 （1）有 （2）无（跳至2. 9） 口 2.7病名：
2.8患病时间： 年 月
2.9最近一次与配偶性接触时间： 天
2.10婚外性接触史 （1）有 （2）无（跳至3.1） 口 2.11婚外性接触时，避孕套使用情况 （1）从来不用 （2）偶尔用 （3）每次用 口 2.12最近一次婚外性接触时间： 天
2.13父母性病史（小于15岁的儿童） （1）有 （2）无 口 3.主要临床表现
3.1出现症状时间： 年 月 日
3.2生殖器部位有暗红斑或丘疹 （1）是 （2）否 口 3.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹 （1）是 （2）否（跳至3.5） 口 3.4出现部位 （1）肛门 （2）乳房 （3）唇、舌 （4）手指 （5）其他 口
- 23 -
3.5单侧腹股沟淋巴结肿大 （1）是 （2）否 口 3.6皮疹 （1）有 （2）无 口 3.7扁平湿疣 （1）有 （2）无 口 3.8梅毒性脱发（1）有 （2）无 口 3.9梅毒性白斑（1）有 （2）无 口 3.10其他： 4.实验室检查
4.1暗视野显微镜检查 （1）阳性 （2）阴性 口 4.2 RPR/USR/VDRL检查 （1）阳性 （2）阴性 口 4.3 TPPA（TPHA）检查 （1）阳性 （2）阴性 口 5.小结： 调查者： 调查者单位：
调查日期：
急性弛缓性麻痹病例个案调查表
填报单位 1. 编号
a. 病例编号： TlA口口口口口口口口口口口 b. 调查日期： 年 月 日 TlB 口口/口口/口口 c. 调查单位 （1）县级 （2）地级 （3）省级 TIC口 d. 调查人： 2. 基本情况
a. 病人姓名：
b. 性别 （1）男 （2）女 T2B口 c. 民族： T2C口口 d. 出生日期（公历）： 年 月 日 T2D 口口/口口/口口 e. 如无出生日期，年龄： 岁 月
f. 居住状况 （1）散住 （2）集体（托、幼、学校） （3）流动人口
（4）其他（请注明）： 9.不详 T2H口 g. 病人详细地址： h. 家长姓名：
i. 家长工作单位： j. 家长电话号码：
k. 病例报告单位级别 （1）村级 （2）乡级 （3）县级 （4）地级 （5）省级 T2M口 l. 病例报告单位名称：
m. 病例报告日期： 年 月 日 T2O口口/口口/口口 3. 临床症状和体征
麻痹出现前症状
a. 发热 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3A 口 b. 腹泻 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3D 口 c. 颈项强直 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3E 口 d. 肌肉疼痛 （1）有 （2）无 （9）不知道 T3F 口 e. 3天内注射史 （1）有 （2）无 T3Nl 口
- 24 -
f 麻痹出现日期： 年 月 日 T3R口口/口口/口口
麻痹部位及程度
g 左上肢 （1）不能运动 （2）轻微运动 （3）能水平运动 （4）能垂直运动
（5）能抵抗外力运动 （6）正常运动 （9）不详 T3G口
h. 右上肢 1.2.3.4.5.6.9
（与3g左上肢编码相同） T3H口
i. 左下肢 1.2.3.4.5.6.9
（与3g左上肢编码相同） T3I 口
j. 右下肢 1. 2.3.4.5.6.9
（与3g左上肢编码相同） T3J 口
k. 呼吸困难 （1）严重 （2）中等 （3）轻微 （4）正常 T3K 口 1. 肢体感觉障碍 （1）有 （2）无 （9）不详 T3N2 口 m. 大小便失禁 （1）有 （2）无 T3N3 口 n. 巴彬斯基反射 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3P 口 o. 踝阵挛 （1）有 （2）无 （9）不能判断 T3N4口 p. 深部腱反射 （1）消失 （2）减弱 （3）正常 （4）亢进 （9）不能判断 T3Q 口 q. 最初麻痹时伴发热 （1）有 （2）无 （9）不详 T3S 口 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊）
a.就诊次数 （1）1次 （2）2次 （3）3次 （4）≥3次 T4Nl 口 b.本次就诊日期： 年 月 日 T4N2口口/口口/口口 c.本次就诊的诊断结果 （1）AFP （2）非AEP （9）无临床诊断 T4N3 口 d.麻痹后第一次就诊 ?
1）就诊单位 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5．省级医院 T4Al口 2）就诊日期： 年 月 日 T4A2 口口/口口/口口 3）诊断结果 （1）AFP （2）非AFP （9）不详 T4A3 口 4）是否报告 （1）是 （2）否 T4N4 口 e.麻痹后第一次到县及县级以上医院就诊
1）就诊日期： 年 月 日 T4N5口口/口口/口口 2）诊断结果 （1）AFP （2）非AFP （9）不详 T4N6 口 3）是否报告 （1）是 （2）否 T4N7 口 f.如住院治疗
1）医院类别 1.村级卫生所 2.乡级医院 3.县级医院 4.地区级医院 5.省级医院 T4El 口 2）医院名称： 3）病案编号： 5. 初步调查结果
a.是否是AFP病例 1.是 2.否 T5A 口 1）如是 1.脊髓灰质炎 2.吉兰一巴雷综合征 3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎
5.其他（请注明） 9.待查 T5B 口
2）如否 1.外伤 2.肌肉疼痛不能行走 3.痉挛性麻痹 4.骨关节病
5.其他： T5C 口
6.免疫史
a.累计服脊髓灰质炎疫苗次数： 次（99.不详） T7A 口口 b.服苗依据 1.接种卡 2.接种证 3.询问 T7Nl口 C.最近一次服苗
- 25 -