布病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.基本情况
1.1患者姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4 民族
1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）牧民 （4）渔民 （5）学生 （6）医务人员 （7）散居儿童 （8）干部职员 （9）家务及待业 （10）其他 （11）家畜屠宰
与畜产品加工 （12）不详 口口 1.6发病地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1.7发病日期 年 月 日 1.8住院日期 年 月 日 1.9报告日期 年 月 日
1.10所住医院名称 2.临床表现 2.1症状体征
2.1.1发热 （1）有 （2）无 口 2.1.2发热持续（天） 口口 2.1.3体温最高 ℃ 2.1.4多汗 （1）有 （2）无 口 2.1.5肌肉、关节酸痛 （1）有 （2）无 口 2.1.6乏力 （1）有 （2）无 口 2.1.7肝胂大 （1）有 （2）无 口 2.1.8脾肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.9淋巴结肿大 （1）有 （2）无 口 2.1.1口睾丸肿大 （1）有 （2）无 口 2.2实验室检查
2.2.1玻片凝集反应 （1） - （2） ＋ 口 2.2.2虎红平板凝集反应 （1） - （2） ＋ 口 2.2.3皮肤过敏试验 （1）有 （2）无 口 2.2.4病原分离 （1）从病人血液中 （2）从病人骨髓中 （3）其他体液中 （4）从 病人排泄物中 （5）无 口 2.2.5 SAT滴度为1：100（＋ ＋） （1）有 （2）无 口 2.2.6 补体结合试验1：100（＋ ＋） （1）有 （2）无 口 2.2.7 Combs试验滴度为1：400（＋ +） （1）有 （2）无 口
- 41 -
2.3临床诊断 2.4治疗
2.4.1抗生素治疗 （1）有 （2）无 口 2.4.2抗原治疗法 （1）有 （2）无 口 2.4.3水解素治疗法 （1）有 （2）无 口 2.4.4溶菌素治疗法 （1）有 （2）无 口
2.5转归 （1）痊愈 （2）好转 （3）末愈 （4）死亡（ 年 月 日死于 ） 3.流行病调查 3.1与动物接触史
3.1.1畜别
3.1.2饲养放牧 （1）是 （2）否 口 3.1.3屠宰 （1）是 （2）否 口 3.1.4配种员 （1）是 （2）否 口 3.1.5兽医 （1）是 （2）否 口 3.1.6其他 3.2保护情况
3.2.1使用防护衣 （1）是 （2）否 口 3.2.2使用消毒液 （1）是 （2）否 口 3.3是否人畜共饮一口井 （1）是 （2）否 口 3.4幼羔放卧室内饲养 （1）有 （2）无 口 3.5既往病史 3.6布氏菌苗免疫接触史
3.6.1接种年月 年 月 日
3.6.2菌苗种类 3.6.3接种途径 3.7确诊时间 年 月 日
3.8可能的传染源、传播途径及传播因子 3.9其他 3.10在本疫点病例发病时间顺序 第 例
4.调查小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
- 42 -
炭疸流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.一般情况
1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4民族 （1）汉（2）少数民族 口 1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员 （7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 口 1.6详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1.7发病日期 年 月 日
1.8发病地点 1.9住院日期 年 月 日
1.10住院单位 1.11报告单位 1.12报告日期 年 月 日 1.13死亡日期 年 月 日 2.主要症状体征
2.1一般症状 （1）发热 （2）头痛 （3）全身不适 （4）两项以上 口 2.2炭疽痈 （1）有（个数 ） （2）天 口 2.3炭疽痈部位 （1）手指 （2）手背 （3）上肢 （4）下肢 （5）足背 （6）面部 （7）其他 口 2.4炭疽痈属于 （1）水疱期 （2）结痂期 口 2.5恶性水肿 （1）有（部位 ）（2）无 口 2.6胃肠道症状 （1）腹痛、腹泻 （2）呕吐 （3）血水样便 （4）急腹症 口 2.7呼吸道症状 （1）咳嗽 （2）血痰 （3）胸痛 （4）出血量 ml 口口 2.8呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.9皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口 2.10最高体温（ ℃） 口口口 2.11感染性休克 （1）有 （2）无 口
- 43 -
2.12临床类型 （1）皮肤型 （2）肠型 （3）肺型 （4）其他 口 2.13转归 （1）痊愈 （2）死亡 口 3.消毒和处理情况 （1）随时消毒 （2）终末消毒 口 4.死尸处理 （1）消毒 （2）焚烧 （3）深埋 （4）两项以上 口 5.在本疫点病例发病时间顺序 笫 例
6.可能感染来源 （1）与病畜接触和/或剥食病死畜 （2）加工病死畜皮毛等 （3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃 （4）两项以上 口 7.可能感染方式 （1）接触 （2）食人 （3）吸入 （4）其他 口 8.既往炭疸病史 （1）有（ 年 月） （2）无 口 9.小结
调查者单位 调查者
审查者 调查时间 年 月 日
流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况
1.1患者姓名 1.2家长姓名 1.3性别 （1）男 （2）女 口
1.4年龄（岁）
1.5患者职业 （1）干部 （2）工人 （3）农民 （4）学生 （5）教师 （6）个体户 （7）医护 （8）献血员 （9）其他 口 1.6单位 1.7家庭住址 1.8联系电话 1.9联系人 2.发病情况 2.1发病日期 口口口口口口口口 2.2就诊日期 口口口口口口口口 2.3初诊日期 口口口口口口口口
2.4确诊日期 口口口口口口口口 2.5住院日期 口口口口口口口口 2.6出院日期 口口口口口口口口 2.7死亡日期 口口口口口口口口 2.8就诊单位 2.9报告单位
- 44 -
2.10报告日期 口口口口口口口口 2.11临床表现
2.11.1发热 （1）有 体温 ℃ （2）无 口 2.11.2皮疹 （1）有 （2）无 口 2.11.3头痛 （1）有 （2）无 口 2.11.4头晕 （1）有 （2）无 口 2.11.5嗜睡 （1）有 （2）无 口 2.11.6畏寒 （1）有 （2）无 口 2.11.7纳差 （1）有 （2）无 口 2.11.8四肢痛 （1）有 （2）无 口 2.11.9腓肠肌痛 （1）有 （2）无 口
2.11.10恶心 （1）有 （2）无 口 2.11.11呕吐 （1）有 （2）无 口 2.11.12眼结膜充血 （1）有 （2）无 口 2.11.13耳鸣 （1）有 （2）无 口 2.11.14咳嗽 （1）有 （2）无 口 2.11.15肝大 （1）有 （2）无 口 肋下 cm
2.11.16脾大 （1）有 （2）无 口 肋下 cm
2.11.17其他症状 （1）有 （2）无 口 2.11.18并发症 （1）有 （2）无 口 2.12实验室检查
2.12.1补体结合试验（CF）效价
2.12.2立克次体微量凝集试验（MA）效价
2.12.3微量间接免疫荧光试验（micto-IE）效价 2.12.4间接血凝试验（IHA）效价 2.12.5外斐试验（WF）效价
2.12.6动物实验 （1）阳性 （2）阴性 口 3.流行病调查
3.1.1患者发病前20天内外出史 （1）有 （2）无 口 3.1.2去过何地
3.1.3与同样病人接触 （1）有 （2）无 口 3.1.4病人姓名
3.1.5接触时间 口口口口口口口口 3.1.6接触地点 3.1.7接触方式
3.1.8患者虱倩 （1）有 （2）无 口 3.1.9疫源地鼠情 （1）有 （2）无 口 3.1.10鼠密度
密切接触者登记表
姓名
性别
年龄
与患者关系
发病日期
有虱否
- 45 -