糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症护理

病例13糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症、心力衰竭 【病例报告】

1.病情介绍患者,男性,75岁。1996年在外院确诊“糖尿病”,先后口服“盐酸二甲双胍、糖适平、消渴丸”等药物治疗,平素未监测血糖,未规律运动,后因四肢末梢麻木、发凉,视物模糊到当地医院就诊,诊断为“糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、下肢血管闭塞症”:2011年1月患者右足无明显诱因出现破溃后感染,并因糖尿病足先后就诊于当地医院,均给予控制感染、改善微循环、营养神经、调节血糖和局部换药等综合治疗,伤口愈合不佳,遂于当地医院行清创+截趾治疗。患者于2012年10月无明显诱因出现左足第2趾破溃,遂再次入院调节血糖的基础上抗感染、局部清创换药等综合治疗后好转出院,院外定期自行换药;于2013年3月不明诱因出现左足趾破溃 逐渐形成干性坏疸,同年6月出现干性坏疽感染、脓液渗出,门诊以“2型糖尿病、糖尿病足”收住院。入院时左足趾远端干性坏疸,足趾间组织及与正常皮肤交界处组织坏死溃烂,有大量液体渗出,周围皮肤色泽黑暗,足背红肿(图13-1),伴局部疼痛剧烈自行口服“氨酚氢考酮片”5mg,每日2次,镇痛治疗。患者长期卧床,体质虚弱,肺部感染,心力衰竭频繁发作。既往有冠心病、心功能不全、下肢血管闭塞症病史。 2.临床治疗简介

(1)甲级心电监护,间断低流量吸氧,监测血糖,门冬胰岛素30注射液12U,8U、10U,分别于早,午、晚餐前皮下注射,给予CTA.X线,心电图检查。

(2)硫辛酸及舒血宁注射液静脉滴注,改善微循环;营养神经。螺内酯片、地高辛片口服,减轻心脏负荷;氨酚羟考酮片,口服,减轻足部疼痛。 (3)足部坏疽严重,床旁行足趾间坏死组织清除术。 (4)足部换药。 3.护理问题

(1)疼痛:与足部破溃有关。

(2)潜在并发症一—猝死:与双下肢动脉硬化闭塞有关。 (3)体温过高:与足部破溃感染有关。

(4)自理能力缺陷:与双下肢肌肉萎缩有关。 (5)潜在并发症一—感染:与足部皮肤破溃有关。 (6)潜在并发症——低血糖症与应用胰岛素有关。

(7)皮肤完整性受损:与患者修足不慎引起皮肤破溃有关, (8)焦虑:与患者家庭、社会支持系统差有关。

4. 护理评估

(1)疼痛评分:5分。

(2)自理能力评分:10分。 (3)坠床风险评分:8分。 【护理问题讨论】

1.糖尿病、糖尿病足的相关知识及主要治疗方法患者2型糖尿病史,多次出现足部破溃、感染,

诊断为糖尿病、糖尿病足。

问题1:何谓糖尿病?何谓糖尿病足?

答:(1)糖尿病:是由于不同原因引起胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代谢异常,以慢性高血糖为突出表现的疾病。临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦,可并发眼、肾、神经、心、血管等组织的慢性损伤,病情严重时可发生急性代谢紊乱,如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。

(2)糖尿病足:是糖尿病患者足部因为神经病变导致下肢保护功能下降,双足痛觉、触觉、温度觉减弱或者消失,大血管及微血管病变导致动脉灌注不足,皮肤容易受损伤而发生溃烂、感染,甚至坏疸的一种危险病变。

问题2:糖尿病与糖尿病足的流行病学调查情况如何?

答:糖尿病是当今世界上公认的医学难题,我国糖尿病协会与2010年11月14日公布我国糖尿病的患病率已达9240万,除此之外糖尿病前期患者已达1.482亿。而糖尿病足溃烂是糖尿病的常见的慢性并发症之一,以高发生率、高致残率和高死亡率严重影响病人的生活质量甚至威胁生命,在糖尿病患者中糖尿病足的发病率达到1.7%~11.9%。有15%的糖尿病患者一生中有患糖尿病足的倾向。

问题3:糖尿病足的发病机制? 答:糖尿病足的发生,主要与周围神经病变和下肢血管病变及血糖控制不佳等.综合因素有关。 (1)神经病变:糖尿病患者下肢神经病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经,而导致患者皮肤干燥,触觉和痛觉减退,足部肌肉萎缩和反馈调节失灵,使行走时双足发生压力性改变,对温度、疼痛、压力等保护觉减弱或消失,致使足部容易损伤。

(2)血管病变:糖尿病患者血管病变导致中下肢血管硬化闭塞,官腔狭窄,肢件远端缺血,肌肉组织缺血,营养不能输入,代谢废物无法排出,皮肤与神经营养代谱障碍,防御能力减退。一旦足部有微小的创伤,溃疡形成,便反复发作,难以愈合·而血糖控制不佳,更增添了溃疡愈合的难度。

(3)其他:由于神经和血管病变引发,日常生活中穿鞋过紧引起的足耻压伤,另外烫伤、足癣、皮肤小胞、修脚创伤与其他原因导致足损伤、皮肤破损和足部感染等、不及时处理是糖尿病足发生或加重的主要原因。

问题4:糖尿病足的危险因素有哪些?

答:促进糖尿病足发生和发展的危险因素,包括以下几方面。 (1)年龄,危险随年龄增大而增加。 (2)就程:超过10年。 (3)血糖控制差。 (4)保护性感觉缺失。

(5)引起足底压力升高的足部畸形、关节活动度受限。 (6)下肢皮肤的干燥玻裂。

(7)既往有过足溃疡或下肢截肢史。 (8)肥胖。 (9)吸烟。

(10)患糖尿病视网膜病变、严重肾衰竭或肾移植或心血管疾病病史。 (11)视力差,难以发现足部疾病。

(12)穿不合适的鞋、袜,足的卫生保健差。

(13)个人及社会经济因素(社会经济条件差、老年或独居、顺从性差/疏忽、缺乏教育)。 问题5:糖尿病足分级及临床表现如何? 答:糖尿病足分级,见表 糖尿病分级及临床表现

0级 有发生足溃疡危险因素,目前无溃疡 1级 表面溃疡,临床无感染

2级 较深的感染,常合并软组织炎,无脓肿或骨的感染

3级 深度感染,伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽(趾、足跟或前足背)

5级 全足坏疽

问题6:糖尿病足病变的相关检查有哪些?

答:糖尿病足病的临床检查及客观试验,见表13-2.

问题7:目前糖尿病足的主要治疗方法?患者主要采用什么治疗方法?

答:(1)主要治疗方法:①西医内科治疗;②中医内科治疗;③手术治疗;④介入治疗;⑤基因治疗;⑥皮肤替代治疗;⑦干细胞治疗糖尿病足。

(2)患者主要治疗方法:患者住院期间主要采用西医内科治疗。给予前列地尔注射液10μg+血栓通450mg静脉滴注,口服镇痛药氨酚羟考酮,每日足部换药治疗。

2.糖尿病足的预防措施 患者足部反复出现破溃、感染,告知患者预防是关键。

问题1:糖尿病足的预防措施包括哪些?

答:(1)足部日常护理方法:洗足用温水(不超过37℃),不要泡足;用中性香皂洗净足部;用浅色的柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干,特别要注意趾缝间的皮肤不要擦破;干燥的皮肤应使用润滑乳液或营养霜;修剪趾甲应选在洗足后,要学会正确剪趾甲的方法;切忌赤足行走和赤足穿凉鞋、拖鞋;冬天不要用电热毯、热水袋及加热器烘足,防止烫伤。

(2)进行足部检查:养成每天检查足的习惯。检查内容包括色泽、温度,有无鸡眼、趾甲内陷、水疱或皲裂,有无擦伤、裂伤、抓伤及水疱等异常情况,趾缝间是否有破溃,如有任何问题,应及时请教专业人员。

(3)选择合适的鞋袜:合适的鞋子应该是鞋尖宽大、不挤压足趾、透气性好、能够系带的平跟厚底鞋。买鞋的时间应选在下午或黄昏,购置的新鞋,初穿时应先试穿半小时,检查足部没有挤压或受摩擦处,然后逐步增加穿用时间。穿鞋前应检查样内是否有小砂粒等异物,鞋子有破损要及时修补,以免伤及足部皮肤。袜子应选择吸水性好、透气性好,松软、暖和,浅色纯羊毛或

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