病例13糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症、心力衰竭 【病例报告】
1.病情介绍患者，男性，75岁。1996年在外院确诊“糖尿病”，先后口服“盐酸二甲双胍、糖适平、消渴丸”等药物治疗，平素未监测血糖，未规律运动，后因四肢末梢麻木、发凉，视物模糊到当地医院就诊，诊断为“糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、下肢血管闭塞症”：2011年1月患者右足无明显诱因出现破溃后感染，并因糖尿病足先后就诊于当地医院，均给予控制感染、改善微循环、营养神经、调节血糖和局部换药等综合治疗，伤口愈合不佳，遂于当地医院行清创+截趾治疗。患者于2012年10月无明显诱因出现左足第2趾破溃，遂再次入院调节血糖的基础上抗感染、局部清创换药等综合治疗后好转出院，院外定期自行换药；于2013年3月不明诱因出现左足趾破溃 逐渐形成干性坏疸，同年6月出现干性坏疽感染、脓液渗出，门诊以“2型糖尿病、糖尿病足”收住院。入院时左足趾远端干性坏疸，足趾间组织及与正常皮肤交界处组织坏死溃烂，有大量液体渗出，周围皮肤色泽黑暗，足背红肿(图13-1)，伴局部疼痛剧烈自行口服“氨酚氢考酮片”5mg，每日2次，镇痛治疗。患者长期卧床，体质虚弱，肺部感染，心力衰竭频繁发作。既往有冠心病、心功能不全、下肢血管闭塞症病史。 2.临床治疗简介
（1）甲级心电监护，间断低流量吸氧，监测血糖，门冬胰岛素30注射液12U，8U、10U，分别于早，午、晚餐前皮下注射，给予CTA.X线，心电图检查。
（2）硫辛酸及舒血宁注射液静脉滴注，改善微循环；营养神经。螺内酯片、地高辛片口服，减轻心脏负荷；氨酚羟考酮片，口服，减轻足部疼痛。 （3）足部坏疽严重，床旁行足趾间坏死组织清除术。 (4)足部换药。 3.护理问题
（1)疼痛：与足部破溃有关。
（2）潜在并发症一—猝死：与双下肢动脉硬化闭塞有关。 （3）体温过高：与足部破溃感染有关。
（4）自理能力缺陷：与双下肢肌肉萎缩有关。 （5）潜在并发症一—感染：与足部皮肤破溃有关。 （6）潜在并发症——低血糖症与应用胰岛素有关。
（7）皮肤完整性受损：与患者修足不慎引起皮肤破溃有关， （8）焦虑：与患者家庭、社会支持系统差有关。
4. 护理评估
（1）疼痛评分：5分。
（2）自理能力评分：10分。 （3）坠床风险评分：8分。 【护理问题讨论】
1.糖尿病、糖尿病足的相关知识及主要治疗方法患者2型糖尿病史，多次出现足部破溃、感染，
诊断为糖尿病、糖尿病足。
问题1：何谓糖尿病?何谓糖尿病足?
答：（1）糖尿病：是由于不同原因引起胰岛素分泌缺陷和(或）胰岛素作用缺陷导致糖、蛋白质、脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病。临床表现为多尿、多饮、多食、消瘦，可并发眼、肾、神经、心、血管等组织的慢性损伤，病情严重时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。
（2）糖尿病足：是糖尿病患者足部因为神经病变导致下肢保护功能下降，双足痛觉、触觉、温度觉减弱或者消失，大血管及微血管病变导致动脉灌注不足，皮肤容易受损伤而发生溃烂、感染，甚至坏疸的一种危险病变。
问题2：糖尿病与糖尿病足的流行病学调查情况如何?
答：糖尿病是当今世界上公认的医学难题，我国糖尿病协会与2010年11月14日公布我国糖尿病的患病率已达9240万，除此之外糖尿病前期患者已达1.482亿。而糖尿病足溃烂是糖尿病的常见的慢性并发症之一，以高发生率、高致残率和高死亡率严重影响病人的生活质量甚至威胁生命，在糖尿病患者中糖尿病足的发病率达到1.7%～11.9%。有15%的糖尿病患者一生中有患糖尿病足的倾向。
问题3：糖尿病足的发病机制? 答：糖尿病足的发生，主要与周围神经病变和下肢血管病变及血糖控制不佳等.综合因素有关。 （1）神经病变：糖尿病患者下肢神经病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经，而导致患者皮肤干燥，触觉和痛觉减退，足部肌肉萎缩和反馈调节失灵，使行走时双足发生压力性改变，对温度、疼痛、压力等保护觉减弱或消失，致使足部容易损伤。
（2）血管病变：糖尿病患者血管病变导致中下肢血管硬化闭塞，官腔狭窄，肢件远端缺血，肌肉组织缺血，营养不能输入，代谢废物无法排出，皮肤与神经营养代谱障碍，防御能力减退。一旦足部有微小的创伤，溃疡形成，便反复发作，难以愈合·而血糖控制不佳，更增添了溃疡愈合的难度。
（3）其他：由于神经和血管病变引发，日常生活中穿鞋过紧引起的足耻压伤，另外烫伤、足癣、皮肤小胞、修脚创伤与其他原因导致足损伤、皮肤破损和足部感染等、不及时处理是糖尿病足发生或加重的主要原因。
问题4：糖尿病足的危险因素有哪些？
答：促进糖尿病足发生和发展的危险因素，包括以下几方面。 （1）年龄，危险随年龄增大而增加。 （2）就程：超过10年。 （3）血糖控制差。 （4）保护性感觉缺失。
（5）引起足底压力升高的足部畸形、关节活动度受限。 （6）下肢皮肤的干燥玻裂。
（7）既往有过足溃疡或下肢截肢史。 (8)肥胖。 （9)吸烟。
（10）患糖尿病视网膜病变、严重肾衰竭或肾移植或心血管疾病病史。 （11)视力差，难以发现足部疾病。
（12)穿不合适的鞋、袜，足的卫生保健差。
（13）个人及社会经济因素（社会经济条件差、老年或独居、顺从性差/疏忽、缺乏教育）。 问题5：糖尿病足分级及临床表现如何？ 答：糖尿病足分级，见表 糖尿病分级及临床表现
0级 有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床无感染
2级 较深的感染，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染
3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背)
5级 全足坏疽
问题6：糖尿病足病变的相关检查有哪些?
答：糖尿病足病的临床检查及客观试验，见表13-2.
问题7：目前糖尿病足的主要治疗方法?患者主要采用什么治疗方法?
答：（1)主要治疗方法：①西医内科治疗；②中医内科治疗；③手术治疗；④介入治疗；⑤基因治疗；⑥皮肤替代治疗；⑦干细胞治疗糖尿病足。
（2）患者主要治疗方法：患者住院期间主要采用西医内科治疗。给予前列地尔注射液10μg+血栓通450mg静脉滴注，口服镇痛药氨酚羟考酮，每日足部换药治疗。
2.糖尿病足的预防措施 患者足部反复出现破溃、感染，告知患者预防是关键。
问题1：糖尿病足的预防措施包括哪些?
答：（1）足部日常护理方法：洗足用温水(不超过37℃)，不要泡足；用中性香皂洗净足部；用浅色的柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干，特别要注意趾缝间的皮肤不要擦破；干燥的皮肤应使用润滑乳液或营养霜；修剪趾甲应选在洗足后，要学会正确剪趾甲的方法；切忌赤足行走和赤足穿凉鞋、拖鞋；冬天不要用电热毯、热水袋及加热器烘足，防止烫伤。
（2）进行足部检查：养成每天检查足的习惯。检查内容包括色泽、温度，有无鸡眼、趾甲内陷、水疱或皲裂，有无擦伤、裂伤、抓伤及水疱等异常情况，趾缝间是否有破溃，如有任何问题，应及时请教专业人员。
（3）选择合适的鞋袜：合适的鞋子应该是鞋尖宽大、不挤压足趾、透气性好、能够系带的平跟厚底鞋。买鞋的时间应选在下午或黄昏，购置的新鞋，初穿时应先试穿半小时，检查足部没有挤压或受摩擦处，然后逐步增加穿用时间。穿鞋前应检查样内是否有小砂粒等异物，鞋子有破损要及时修补，以免伤及足部皮肤。袜子应选择吸水性好、透气性好，松软、暖和，浅色纯羊毛或