抗肿瘤药物专项点评指南
一、 概述
肿瘤是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。学界一般将肿瘤分为良性和恶性两大类，一般所说的癌即指恶性肿瘤。
抗肿瘤药物的主要适应证是：1.对某些全身性肿瘤如白血病、绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤等作为首选的治疗方法，在确诊后应尽早开始应用；2.对多数常见肿瘤如骨及软组织肉瘤、睾丸肿瘤、肺癌和乳腺癌等可在术后作为辅助或巩固治疗，以处理可能存在的远处散播；对某些肿瘤如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤等辅助应用抗肿瘤药可提高放射治疗效果；3.对晚期肿瘤作为姑息治疗，以减轻患者的痛苦，延长寿命；4.对某些浅表肿瘤如皮肤癌等可试行局部治疗，部分可以治愈。此外，多种抗肿瘤药还具有免疫抑制作用，可用于治疗某些自身免疫性疾病，有暂时缓解症状的效果，又可用于防止器官移植的排异反应。
传统上，根据药物来源、化学结构与作用原理，将抗肿瘤药物分为六类（见表1）。
表1 抗肿瘤药物分类
类别 烷化剂
作用机理 能将小的烃基转移到其它分子上的高度活泼的一类化
学物质。所含烷基能与细胞的DNA、RNA或蛋白质中亲核基团起烷化作用，常可形成交叉联结或引起脱嘌呤，使DNA链断裂，在下一次复制时，又可使碱基配对错码，造成DNA结构和功能的损害，严重时可致细胞死亡。属于细胞周期非特异性药物。
与体内生理代谢物的结构类似，可干扰正常代谢物的功能，在核酸合成的水平加以阻断。
缺点
选择性不强，对骨髓造血细胞、消化道上皮及生殖细胞有相当的毒性。
抗代谢药
在抑制癌细胞生长的同时，对生长旺盛的正常细胞也有相当的毒性，且易产生抗药性而失去疗效。 毒性较大。
抗生素类药物
植物来源类药物 激素类药物
其他
源于各类链霉菌素的产品，通过直接破坏DNA或嵌入DNA而干扰转录。其药理作用是：直接嵌入DNA分子，改变DNA模板性质，阻止转录过程，抑制DNA及RNA合成。属周期非特异性药物，但对S期细胞有更强的杀灭作用。
其抗肿瘤的作用是通过多靶点、多途径、多环节来实现，其机理主要包括逆转肿瘤细胞多药耐药性、调节肿瘤细胞信号传导、抑制端粒酶活性和细胞毒作用等。
包括性激素、黄体激素与肾上腺皮质激素，前两者主要是干扰肿瘤发生的体内激素状态，后一种则可能通过干扰敏感的淋巴细胞的脂肪代谢，使淋巴细胞溶解、萎缩而发挥其治疗作用。
包括靶向治疗类药物、铂类、门冬酰胺酶等。
毒性较大，尤其是对神经系统的毒性。
疗效短暂，单独使用很难达到根治目的。
正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理，因而需进行抗肿瘤药处方点评，促进抗肿瘤药的合理使用。
二、点评依据
1. 《处方管理办法》（卫生部令第53号）
2. 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号） 3. 《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》卫生部医政司
三、抗肿瘤药物处方点评实施方案
1. 抽样标准：抽取诊断包含“肿瘤”、“癌”或“化疗”的病历； 2. 抽样日：每季度首月1日-季度末； 3. 抽样频率：1次/季度；
4. 抽样方法：随机抽样或全样本抽样；
5. 点评方法：根据本指南点评所抽取患者的处方或用药医嘱，按要求填写《抗肿瘤药处
方点评工作表》，并进行总结。
四、点评要点 【点评标准】
1. 适应证不适宜的； 2. 遴选的药品不适宜的； 3. 药品剂型或给药途径不适宜的； 4. 用法、用量不适宜的； 5. 溶媒不适宜的； 6. 联合用药不适宜的； 7. 用药顺序错误的；
8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9. 重复给药的；
10. 化疗方案不合理的； 11. 医师超权限使用抗肿瘤药的； 12. 其它用药不适宜情况的。 【点评细则】 1. 适应证不适宜的； 【点评要点】 ? 处方药品与临床诊断不符。 ? 参见药品说明书。 【点评细则】 2. 遴选的药品不适宜的； 【点评要点】 ? 药品适应证适宜，但特殊人群禁用的； ? 孕妇或哺乳期妇女； ? 儿童或婴幼儿； ? 老年患者； ? 肝肾功能异常者； ? 有此类药物过敏史者。举例：门冬酰胺酶使用前须做过敏试验。 ? 药品选择与患者性别、年龄不符； ? 患者有药物禁忌的疾病史； ? 处方药品与患者疾病轻重程度不符。 ? 举例： 多柔比星能透过胎盘，有引致流产的可能，因此严禁在妊娠初期的3个月内应用。妊娠期妇女用该品后，对胎儿的毒性反应有时可长达数年后才出现。 表2 常用抗肿瘤药禁用人群 抗肿瘤药 环磷酰胺 异环磷酰胺 苯丁酸氮芥 塞替派 替莫唑胺 甲氨蝶呤 禁用人群 妊娠及哺乳期妇女禁用。 严重骨髓抑制患者、对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用。 早孕妇女禁用。 严重肝肾功能损害及严重骨髓抑制者禁用 妊娠期和哺乳期妇女、严重骨髓抑制者禁用。 肾功能已受损害、孕妇、哺乳妇女、营养不良、全身极度衰竭、恶液质或并发感染、心肺肝肾功能不全或伴有血液疾病者禁用。 氟尿嘧啶 孕妇、哺乳期妇女、衰弱病人、伴发水痘或带状疱疹时禁用。 阿糖胞苷 孕妇及哺乳期妇女禁用。 吉西他滨 严重肾功能不全的患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。 卡培他滨 妊娠妇女服用可引起胎儿损伤，哺乳妇女服用应停止授乳。严重肾功能损害者禁用。 培美曲塞二钠 妊娠妇女接受本品治疗可能对胎儿有害。接受本品治疗的母亲应停止哺乳。 博莱霉素 有严重肺部疾患、严重弥漫性肺纤维化、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。 多柔比星 严重器质性心脏病和心功能异常及对本品及蒽环类过敏者禁用。曾用其他抗肿瘤药或放疗已引起骨髓抑制者，心肺功能失代偿患者，严重心脏病患者，明显肝功能损害或感染、发热、恶液质、失水、电解质或酸碱平衡失调者，胃肠道梗阻、明显黄疸或肝功能损害患者，水痘或带状疱疹患者，孕妇及哺乳期妇女禁用。 表柔比星 禁用于因用化疗或放疗而造成明显骨髓抑制的患者、已用过大剂量蒽环类药物（如阿霉素或柔红霉素）的患者、近期或既往有心脏受损病史的患者、妊娠及哺乳期妇女。 吡柔比星 严重器质性心脏病或心功能异常者及对本品过敏者、妊娠期，哺乳及育龄期妇女禁用。 长春新碱 孕妇、Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。 依托泊苷 骨髓机能障碍，心、肝肾功能有严重障碍者，孕妇及哺乳期妇女，儿童肌内注射禁用。 9紫杉醇 禁用于中性粒细胞低于1.5×10/L的实体瘤患者或中性粒细胞计数小于1.09×10/L的AIDS相关性卡氏肉瘤患者。 多西他赛 禁用于妊娠及哺乳期妇女。 他莫昔芬 有眼底疾病者、妊娠、哺乳期妇女禁用。 托瑞米芬 预先患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用枸橼酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。 来曲唑 绝经期、妊娠、哺乳期禁用。来曲唑不能应用儿童或青少年。 阿那曲唑 绝经前、妊娠、哺乳、严重肾损害（肌酐清除率<20ml/min）、中重度肝损害及对本品过敏者禁用。 依西美坦 儿童，绝经前妇女，妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。 戈舍瑞林 妊娠、哺乳期妇女禁用。 曲普瑞林 哺乳期妇女不应使用。 亮丙瑞林 孕妇或有可能怀孕的妇女或哺乳期妇女、有性质不明的、异常的阴道出血者禁用。 吉非替尼 对本品活性物质或该产品任意一种赋形剂有严重超敏反应者、妊娠及哺乳妇女禁用。 厄洛替尼 妊娠及哺乳期妇女应避免使用本品。 伊马替尼 妊娠及哺乳妇女禁用。 曲妥珠单抗 不用于孕期妇女，除非对孕妇的潜在好处远大于对胎儿的潜在危险，治疗期间应避免母乳喂养。 利妥昔单抗 妊娠和哺乳期妇女。 顺铂 肾损害患者及孕妇禁用。 奥沙利铂 哺乳期妇女；在第1疗程开始前已有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功能障碍者；有严重肝肾功能不全者。 门冬酰胺酶 孕妇不宜用药，哺乳期妇女给药时应停止哺乳。 ? 注：有用药禁忌的患者如必须用药且无更好的替代药品时，医生可权衡利弊，在与患者充分沟通、知情同意的情况下谨慎使用该药，力求使患者获得最大益处。 【点评细则】 3. 药品剂型或给药途径不适宜的； 【点评要点】 ? 未严格遵守说明书注明给药途径的； ? 未按照说明书要求选择口服、静脉注射、静脉滴注、肌内注射、皮下注射等给药方法的； ? 一般情况下，全身化疗采用静脉、肌内或口服给药。但在某些情况下改变给药途径可以加大局部杀灭肿瘤的力度，减少对全身的不良反应。主要有： 1. 腔内注射：包括胸腔、心包腔和腹腔内化疗，常用药物有：顺铂、卡铂、丝裂霉素、塞替派等。 2. 动脉插管化疗：对局限性的肿瘤为了提高局部的药物浓度，可采用动脉介入灌注药物治疗，例如肝癌的肝动脉介入，头颈部癌的颈外动脉插管等，可选择的药物有：氟尿嘧啶、多柔比星、顺铂、丝裂霉素等。 3. 鞘内注射：常用于治疗脑膜白血病或淋巴瘤，或其他实体瘤中枢神经系统内的转移，也可将抗肿瘤药直接注入脑脊液。 4. 局部注射：将抗肿瘤药直接注射到肿瘤内，常用于浅表肿瘤的局部治疗和肝癌、肺癌等的姑息治疗。 ? 举例： ①依托泊苷注射液静脉推注。分析：依托泊苷注射液属细胞周期特异性药物，其作用位点是拓扑异构酶Ⅱ。由于其与DNA拓扑异构酶Ⅱ的结合是可逆的，并作用于细胞周期中持续时间较长的S期、G2期，因此血药浓度持续时间长短比峰浓度更重要，且高峰浓度(>5-10mg/L)与严重的骨髓抑制有关，故一般采用静脉滴注，而不用静脉推注，静脉滴注时间不少于30min。 ②长春瑞滨静滴。分析：长春瑞滨静脉泵药外渗可引起局部皮肤红肿甚至坏死，对静脉刺激也很大，会造成静脉硬化，所以必须将之溶于0.9％NaCl，于短时间内(15-20min)静脉推注，然后再静滴0.9％NaCl冲洗静脉。