习题
(一)配对题
l.少量咯血 A每日咯血量达500ml以上
2.中量咯血 B每日咯血量在100ml以内 3.大量咯血 C每日咯血量100~500ml (二)填空题
1.咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出者,包括大量咯血、血痰 或（）。
⒉肺结核、支气管扩张症、出血性疾病等所致的咯血,颜色多（） 3.左心哀竭肺水肿所致的咯血为（）。 4.肺梗死引起的咯血为（）
5.肺炎球菌性肺炎引起的咯血为____。 (三)单项选择题
1.我国咯血的首要原因为( ) A支气管扩张 B肺结核 C二尖瓣狭窄 D血液病
2.大咯血过程中咯血突然减少或中止,继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、 大汗淋漓、颜面青紫,最可能发生的情况是（） A窒息 B肺不张
C.继发感染 D失血性休克
3.咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失，最可能发生的情况 是( )
A窒息 B肺不张
C继发感染 D失血性休克
4.大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等,最可能发生 的情况是（）
A窒息 B肺结核
C继发感染D失血性休克
5.大咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧,伴肺部局限性干、湿哕音,最可能发 生的情况是( )
A窒息B肺不张
C继发感染 D失血性休克 6.大咯血直接致死的重要原因为( ) A窒息 B肺不张
C继发感染 D失血性休克 (四)多项选择题
L.与大量咯血有关的现存性护理诊断或合作性问题是（）
A恐惧 B潜在并发症：肺不张
C潜在并发症:窒息 D潜在并发症：低血容量性休克 E潜在并发症:肺部感染 2.大咯血是指( )
A每日咯血量在100ml以内 B每日咯血量在100~500ml C每日咯血量达500ml以上 D一次咯血100~300ml E一次咯血300~500ml (五)思考题
1.少量咯血,如何与鼻咽部出血相区别? 2.如何鉴别咯血与呕血?
3.哪些病人在大咯血过程中应特别注意有无并发窒息?出现哪些表现应考虑发生窒 息的可能。
(六)案例分析题
病例简介 女性,58岁。1天前,晨起感喉痒不适,剧咳后突然大口咯出鲜红色血液数次,每次约50~10oml,有血块,几小时内总量约达600ml,自觉头晕、心慌、气急,感到非常紧张、焦虑,即到医院就诊。病人50年前患麻疹合并肺炎后,开始咳嗽、咳黄痰,间断发热及多次咯血,诊断为支气管扩张症。多次住院治疗,经抗炎、止血治疗后好转。体格检查:体温37.2C,脉搏100次/分,呼吸24次/分,血压100/60mmHg,意识清楚,呼吸略促。口唇不发绀,无颈静脉怒张。视诊胸部呈桶状胸,叩诊呈过清音,左肺下野闻及大、中水泡音和散在干哕音。心脏听诊心率100次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝脾未触及。双下肢无水肿,可见杵状指 (趾)。
l.请根据病人咯血的情况估计其咯血的量。
2.为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题,进一步重点评估的内容是什么? 3.列举该病人护理诊断或合作性问题的假设及相关因素或危险因素。
参考答案
(一)配对题 lB 2 C 3A (二)填空题 1.痰中带血 2.鲜红
3-浆液性粉红色泡沫样
4.黏稠暗红色血痰 5.铁锈色血痰 (三）单项选择题
1.B 2.A 3.B 4.D 5.C6.A
(四卜多项选择题 l.ABCDE 2.CE (五）思考题
⒈少量咯血,如何与鼻咽部出血相区别?
鼻出血多自鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶;鼻腔后部出血,病人因血液自 后鼻孔沿软腭与咽后壁下流而有咽部异物感。 2.如何鉴别咯血与呕血? 咯血与岖血的鉴,见表：
咯血 呕血
病因 肺结核、肺癌、支气管扩张、 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血 肺炎、肺脓肿、心脏病等 性胃炎、胃癌等
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 腹部不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出,可呈喷射状
血色 鲜红色 棕色或暗红色,偶鲜红色 血中混有物 痰液、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性
黑便 除非咽下血液，否则没有 有,呕血停止后仍持续数日 出血后咳痰情况 常有血痰数日 无痰
3.哪些病人在大咯血过程中应特别注意有无并发窒息？出现哪些表现应考虑发生窒 息的可能。
窒息为咯血直接致死的重要原因,常发生于急性大咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用 镇静或镇咳药及精神极度紧张者。有上述情况的大咯血病人在咯血过程中若出现咯血突 然减少或中止,继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫等情况 时,应考虑窒息的可能。 (六)案例分析题
1.根据病人咯血的情况估计其咯血的量。
估计咯血程度的主要依据是病人的咯血量,每日咯血量在100ml以内,为少量咯血, 每日咯血量在100~500ml为中等量咯血,每日咯血量达500ml以上,或ˉ次咯血达
300~500ml,伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感等为大 量咯血。该病人大口咯血,一天咯血量600ml左右,伴头晕、心慌、气急、紧张,属于 大量咯血:
2.为进一步确认该病人现存的或潜在的健康问题,进一步重点评估的内容是什么? 虽然咯血量的多少与病情的严重程度不完全一致,但大量咯血者因血液在支气管内 滞留或失血,可产生各种并发症,常见有:①窒息:表现为大量咯血过程中咯血突然减 少或中止:继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫,重者意识 漳碍;②肺不张:表现为咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀,呼吸音减弱或消失; ⑧继发感染:表现为咯血后发热、体温持续不退(咳嗽加剧:伴肺部局限性干、湿哕音; ④失血性休克:表现为大量咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少 尿等。所以该病人进一步评估的重点是通过监测病人的血压、脉搏、呼吸、体温及意识 的变化,有无肺部呼吸音减弱、消失或干、湿哕音,有无血容量不足的表现等,及早发 现病人有无上述并发症的表现。此外,还应观察病人咯血的转归,是停止还是继续咯血, 程度如何。
3.列举该病人护理诊断或合作性问题的假设及相关因素。 根据病例简介,病人焦虑情绪是现存的;病人咯血不止、量多,精神非常紧张,存在大咯血所致的窒息的危险,以及大咯血后因血块堵塞支气管所致肺不张的危险;病人头晕、心慌、气急、血压偏低、有低热,可以推测其存在组织灌注量改变的情况;此外,也不能排除咯血后血液滞留于支气管所致肺部继发性感染的可能。 (l)焦虑 与大量咯血不止有关。 (2)潜在并发症:窒息。 (3)潜在并发症:休克。 (4)潜在并发症:肺不张。
(5)潜在并发症:肺部继发感染。
八 发绀
习题
【习题】 (-)配对题
1.严重休克所致的发绀 A?中心性发绀
2.心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起的发绀 B.周围性发绀 3.大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜所致的发绀 C.肠源性发绀 (二)填空题
1.血液中脱氧血红蛋白(旧称还原血红蛋白)增多或血中含有异常血红蛋白衍生物 所致的皮肤黏膜青紫的现象,称为____。
2.中心性发绀是指由于心、肺疾病导致____引起的发绀。
3.肺性发绀是指由于呼吸系统疾病导致肺通气、换气或弥散功能障碍,使氧气不能 进人或不能进行交换,血中____引起发绀。
4.左心、右心和全心衰竭所致的发绀多为_____。
5.由大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀,称为_____。 (三)单项选择题
1.可见皮肤黏膜青紫,毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量通常超过( ) A.50g/L B.100g/L C.150g/L D.200g/L 2.可见皮肤黏膜青紫,血液中高铁血红蛋白通常达( ) A.10g/L B.20g/L C.30g/L D.40g/L 3.可见皮肤黏膜青紫，血液中硫化血红蛋白通常达（） A,5g/L B.10g/L C.15g/L D.20g/L
4.临床所见，即使血红蛋白都处于还原状态，也不足以引起发绀的疾病是（） A.肺气肿 B.法洛四联症 C.心力衰竭 D.严重贫血
5.临床所见，虽然脱氧血红蛋白绝对量超过正常，但发绀较轻，易被忽视的是（） A.肺气肿 B.法洛四联症 C.心力衰竭 D.休克 (四)多项选择题
l.中心性发绀的特点是( )
A.全身性发绀 B.发绀部位皮肤温暖 C.静脉血呈深棕色 D.常伴杵状指(趾) E.红细胞可增多 2.周围性发绀的特点是( )
A.肢体末梢与下垂部位发绀 B.发绀部位皮肤温度低 C.按摩或加温后发绀可消失 D.常伴杵状指(趾) E.红细胞可增多
3.高铁血红蛋白血症发绀的特点为( )
A.急骤出现 B.暂时性 C.病情危重 D静脉血皇深棕色E.经氧疗后青紫可消退
4.最易观察到发绀的部位是( ) A.舌 B.口唇 C.鼻尖 D.颊部 E.甲床 (五)思考题
l.为确认病人有无发绀,重点应观察哪些部位?为什么？
2.比较中心性发绀和周围性发绀临床表现特点的异同。 (六)案例分析题
病例简介 男性,5岁,3天前因感冒后咳嗽、咳痰、气促、.口唇青紫人院。患儿自 幼有发绀,主要分布于口唇及甲床,在哭吵或感冒时出现病逐年加重,平时不爱活动, 喜欢蹲踞,行走⒛~30米或登楼即有气促。本次发病较重,严重影响休息、睡眠与活动, 患儿父母对此焦虑万分。体格检查:体温37.4C,脉搏l15次/分,呼吸30次/分,血压 110/70mmHg,面部及口唇、甲床发绀,颈静脉怒张。呼吸急促,两下肺闻及细湿哕音。 心浊音界向左扩大,心前区呈抬举性搏动,心率115次/分。胸骨左缘第二肋间有2/6级 收缩期吹风样杂音,双下肢轻度凹陷性水肿,可见杵状指(趾)。
1.该病儿发绀可能的类型和原因是什么?需进一步问诊的重点是什么? 2.根据现有资料,列举该病儿的护理诊断假设及其依据。
参考答案
(一)配对题
⒈B 2.A 3.C (二)填空题 1.发绀
2.动脉血氧饱和度降低
3.脱氧血红蛋白增多 4.混合性发绀: 5.肠源性发绀 (三)单项选择题
l。A 2。C 3。A 4。D 5。D (四)多项选择题
1∶ABDE 2。 ABC 3。 ABCD 4。 ABCDE (五)思考题
1.为确认病人有无发绀,重点应观察哪些部位?为什么? 为确认病人有无发绀,重点观察的部位包括舌、口唇、鼻尖、耳垂 面颊部和甲床等处。 因为上述部位都是皮肤较薄、色素较少且毛细血管丰富的末梢,视诊发绀较其他部位明显。 2.比较中心性发绀和周围性发绀临冰表现特点的异同。
中心性发绀和周围性发绀的相同点为血液中脱氧血红蛋白均增高。中心性发绀和月 围性发绀的不同点为:中心性发绀为全身性发绀,除四肢与颜面外,亦可见于舌、口腔 黏膜和躯干皮肤,发绀部位皮肤温暖,常伴有杵状指(趾)及红细胞增多。周围性发绀 为肢体末梢与下垂部位发绀,如肢端、耳垂与鼻尖,发绀部位皮肤温度低,按摩或加温 后发绀可消失。 (六)案例分析题
l.该病儿发绀可能的类型和原因是什么?需进一步问诊的重点是什么?
病儿主要症状为发绀伴呼吸困难。病儿自幼有发绀,主要分布于口唇及甲床,在哭 吵或感冒时出现并逐年加重,常取蹲踞体位,行走⒛~3o米或登楼即有气促。体格检查 见有心脏扩大、心脏杂音和杵状指(趾)。据此可推测病儿以先天性发绀性心脏疾病所致 中心性发绀的可能性大,呼吸道感染加重是引起发绀的诱因。
由于护士关注的不是先天性心脏病的诊断和处理,而是疾病可能导致的病儿活动、 睡眠、情绪等方面问题的护理,所以进一步问诊的重点应为发绀对病人的影响,包括病 儿亲属对发绀的情绪和应对方面的反应及对病儿病情的理解。