第八章 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理
第一节 类风湿关节炎病人的护理
类风湿性关节炎（RA）是一种主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症的特质性、系统性、自身免疫性疾病。
特点：发病年龄在20～45 岁，女性多见。发病与环境、感染、遗传、性激素和神经精神状态等有关伴有关节外的系统性损害，累及浆膜、心、肺、眼等器官70%的病人血清中出现类风湿因子。 一、病因
病因不明确,可疑原因有：某些病原体（细菌、病毒、支原体等）感染人体，某些诱因（潮湿、寒冷、创伤等）作用下，侵及滑膜和淋巴细胞，引发自身免疫反应，产生一种自身抗体IgM，称类风湿因子（RF），RF 作为一种自身抗原与体内变性的IgM 起免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在滑膜组织上，激活补体，产生多种过敏因素，引起关节滑膜炎症，使软骨和骨质破坏加重。 二、临床表现 （一）全身表现
起病缓慢，在明显的关节症状前多有一段乏力，全身不适，发热，纳差，手足发冷等全身症状。
（二）关节症状 1.晨僵
（1）以晨起时最明显。
（2）晨僵的程度和持续时间可作为判断病情活动度的指标。 2.关节疼痛和肿胀
（1）关节痛往往是最早的关节症状。
（2）最常出现的部位——腕、掌指关节、近端指关节，大关节亦常受累 （3）特点——多呈对称性、持续性
3.关节畸形及功能障碍:多见于较晚期患者 （1）急性发作期——梭状指
（2）病变后期——形成特异性的尺侧偏向畸形，形成关节活动障碍，影响病人生活自理 4.关节外表现
（1）类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，无压痛，呈对称分布 部位：关节隆突部及受压部位皮下，如上肢鹰嘴突、腕、踝等关节。 意义：类风湿结节的存在表示提示本病的活动。
（2）其他：巩膜炎、结膜炎及脉络膜肺部可有胸膜炎、胸腔积液。心脏损害如心包炎神经系统损害可有周围神经病变。 三、辅助检查
1.血液检查：血沉增快，是滑膜炎症的活动性指标。有轻至中度贫血。 2.免疫学检查：
类风湿因子（RF）在80%病人中呈阳性，其滴度与本病活动性和严重性成正比 C 反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白，它的增高说明本病的活动性。 3.关节滑液检查：在关节有炎症时滑液增多滑液中的白细胞也明显增多
4.x 线检查：以手指和腕关节的Ｘ线片最有价值。本项检查对本病的诊断、关节病变的分期及判断病情变化均很重要。 四、治疗原则
早期诊断和尽早地进行合理治疗是本病治疗的关键 （一）一般性治疗
1.休息：急性期关节肿痛、发热、内脏受累，患者应卧床休息。恢复期进行适当的关节功能锻炼，或做理疗，避免关节畸形。
2.饮食：给予高蛋白质及高维生素饮食，有利于疾病的恢复 （二）药物治疗
1.非甾体抗炎药：常用药物有乙酰水杨酸（阿司匹林）、吲哚美辛、布洛芬。服用后易出现胃肠道不良反应如胃部不适、恶心、返酸，甚至胃黏膜出血。
2.慢作用抗风湿药：本类药物常用有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、环磷酰胺等。临床上常与抗甾体药联合应用。本类药物的副作用是胃肠道不适、黑便、头痛、口腔溃疡、肝功异常和骨髓抑制。
3.肾上腺皮质激素：常用药物有强的松，症状控制后递减，以每日10mg 维持，逐渐以非甾体药代替。
（三）外科手术治疗
1.关节置换术：适用于较晚期有畸形并失去正常功能的大关节术后可改善关节功能。 2.滑膜切除术：可以使病情在一定程度上缓解 五、护理问题
1.疼痛与关节肿胀、肌肉痉挛有关
2.生活自理能力缺陷与关节疼痛、变形等有关
3.功能性悲哀与关节功能丧失、缺乏亲属理解等有关 4.个人应对无效与疾病迁延、自理能力缺陷等有关 六、护理措施
（一）密切观察病情
1.观察病人关节疼痛的强度、肿胀畸形的程度、活动情况及病人自理能力并进行评估，制订适宜的帮助计划。
2.注意观察病人的心理状况 （二）注意活动与休息
1）活动期发热或关节肿胀明显时应卧床休息，勿长时间维持抬高头部和膝部的姿势，以免屈曲姿势造成关节挛缩致残。
2）病情缓解时指导病人进行功能锻炼。如穿脱衣服、进食、入厕等，保持生活自理能力。 3）运动后可用热敷、热水浴、红外线等理疗方法改善血液循环，缓解肌肉挛缩。
4）当病变发展至关节强直时，应保持关节的功能位置，必要时用夹板固定，以保持一定的生活自理能力。 （三）疼痛的护理
1.关节肿胀、疼痛剧烈时，遵医嘱给予消炎止痛剂。 2.缓解期帮助指导病人功能锻炼。 3.采取解除或减轻疼痛的措施：
1）每日清晨起床时进行15 分钟温水浴或用热水泡手 2）可用谈话、听音乐等形式分散疼痛注意力 （四）保持病人自理能力
1） 改善类风湿关节炎病人的生活环境，为使病人自理创造条件 2） 病人在改变体位时应先活动一下关节。
3） 对已经造成关节功能障碍的病人，在指导关节锻炼的同时，应有针对性地进行日常生活能力的训练。
（五）做好心理护理 （六）药物护理
1.指导病人按照治疗计划定时、定量服药，不可随意加、减药量，或者停药。 2.用药期间应密切观察药物副作用 七、健康教育
1.向病人及家属介绍疾病知识，避免诱因，如寒冷、潮湿、过度疲劳、精神刺激、感染等。 2.介绍服药知识，指导病人按时服药，特别是激素不能随意减量。 3.指导病人功能锻炼，保持关节适当活动，提高病人自理能力。
第二节 系统性红斑狼疮病人的护理
一、病因
SLE 的病因尚不清楚，目前认为与病毒、性激素、环境因素（阳光照射）、药物（普鲁卡因酰胺、肼苯达嗪、氯丙嗪）等有关。 二、临床表现
几乎所有病人均有不同程度的肾脏损害，肾功能衰竭和感染是SLE 的主要致死原因。 1.发热：无一定热型。 2.皮肤黏膜损害 常见于暴露部位出现对称的皮疹，典型者在双面颊和鼻梁部有深红色或紫红色蝶形红斑，在手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周围也可出现红斑，这些都是血管炎的表现。活动期患者有脱发、口腔溃疡。
3.关节与肌肉疼痛大多数关节肿痛是首发症状，部位：受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝和踝关节。呈对称分布，较少引起畸形。肌痛，有时出现肌炎，但很少引起肌肉萎缩。
小结: 重点区分系统性红斑狼疮和类风湿关节炎关节损害的异同点， 系统性红斑狼疮和类风湿关节炎关节损害的异同点:系统性红斑狼疮近端指间关节、腕、膝及踝关节多为对称性、游走性一般不引起关节畸形；类风湿关节炎掌指关节和近端指关节，腕、膝、足等关节常见。多呈对称性，游走性、多关节性、持续性。晚期出现关节畸形和功能障碍。 4.脏器损害
1）几乎所有SLE 病人均有肾脏损害，约半数患者有狼疮性肾炎。一旦发展为尿毒症，则成为患者死亡的常见原因。
2）肺部感染，体温升高，听诊有湿啰音
3）消化系统表现：腹泻、消化道出血、急性腹膜炎、肝脏肿大、黄疸等少数可发生急腹症 4）神经系统损伤。出现中枢神经损害常预示病变活动、病情危重、预后不良。 5）血液系统最常见的是正色素细胞性贫血。 三、有关检查
（一）血液检查：轻至中度贫血。病情活动时血沉多增快，1/3 病人有血小板减少、白细胞计数减少。
（二）免疫学检查
特异性敏感性/阳性率意义。抗核抗体（ANA） 不高95% 最佳SLE筛选试验。抗Sm、抗体99% 25%， SLE 标志性抗体，抗双链DNA 抗体95% 70% 确诊SLE、判断狼疮活动性。CH50、C3、C4 较高提示狼疮活动。
（三）免疫病理检验：肾穿刺活组织检查对治疗狼疮性肾炎和估计预后有价值。 四、治疗要点
（一）一般治疗（见护理） （二）药物治疗