慢性颈肩腰腿痛患者诊断的评估技巧
对疼痛患者而言，准确的临床评估是正确治疗的前提。慢性疼痛患者由于病史较长而且病情复杂，使其临床评估存在许多困难。本文结合临床实践对疼痛患者，特别是复杂性疼痛患者的医学评估的一般原则进行讨论，以期为慢性疼痛患者的治疗提供资料。
医学评估的目的：医学评估是疼痛患者确立诊断和根据诊断制定最佳治疗方案的前提。疼痛患者医学评估的首先目的是确定疼痛是急性疼痛还是慢性疼痛。如果是急性疼痛，应建议患者到相关科室就诊，以免延误病情。如果是慢性疼痛，应明确疼痛是癌痛还是非癌痛，因为癌痛的治疗方案与非癌痛的治疗方案是截然不同的。另外，还应确定患者是否存在器质性疾病。医学评估的另一个重要目的是与患者形成良好的默契。慢性疼痛患者在就诊前可能已经辗转于各大医院，尝试过各种不同的治疗，既往治疗的失败可能使其在心理上产生阴影，对医院和医生产生抵触和不信任感。疼痛科医师在评估病情时应态度热情，并对患者的问题表现出浓厚兴趣，以适时运用自己的专业知识对其病情进行分析，以获得患者对医师的信任。 病史采集：慢性疼痛患者的医学评估主要依靠病史，详细的病史可向临床医师提供患者慢性疼痛的可能发病机制、病理生理状况、情感和心理状况的重要信息。因此，采集详细的病史是疼痛患者评估的最重要工作。慢性疼痛的全面病史包括疼痛史、既往史、心理情况史及家族史等，在采集过程中，医师应该有逻辑、有组织地记录患者的病史，并考虑每一个陈述与整体的关系。既要突出重要内容，又要尽可能排除不相关的内容。对可作为诊断依据的病史内容和有助于得出正确诊断的相关资料应重点描述。对有诊断意义的阴性内容也应重点记录。疼痛病史与其他疾病的病史一样，通常以患者的一般情况开始，如姓名、住址、性别、年龄、婚姻、职业、民族、国籍等。接着是患者的疼痛主诉，然后是按照疼痛发生发展的时间顺序描述疼痛的症状和过程。
1．疼痛初次发作时的情况 ：应了解患者疼痛初次发作的确切日期和当时的详细情况，明确疼痛的部位、性质、强度、分布和持续时间等。如果疼痛与运动有关，应让患者重现疼痛初次发生时的体位和当时正在进行的动作。另外，还应询问患者疼痛初次发作时有无感觉异常（如麻木）、运动异常、自主神经功能异常以及所进行的治疗和治疗的效果。
2．从疼痛初次发作到评估时的情况从疼痛初次发作到评估时的详细疼痛情况具有很高的诊断价值。随时间疼痛加重还是减轻？疼痛的位置和分布是否发生了改变？在这期间，疼痛的性质、强度、和发作特点是否发生了变化？进行过什么治疗？详细了解患者的手术史也很重要，因为手术治疗不当所致的医源性也可导致患者疼痛和痛。例如，许多腹部手术，无论是针对已经确诊的具有手术指征的器质性疾病而进行的手术治疗，还是因患者主诉长期持腹痛而进行的探查性手术，均可引起组织粘连而导致疼痛。
3．当前的疼痛情况：应详细询问患者评估时疼痛性质、部位、强度、分布和时间特点等，并询问患者这些情况从疼痛初次发作到评估时有无改变。应询问患者在什么情况下疼痛加重，在什么情况下疼痛减轻，在什么情况下对疼痛无影响。应询问患者心情改变、局部活动、身体锻炼、局部压迫、冷热刺激、咳嗽、喷嚏、肌肉牵拉和深呼吸对疼痛的性质、强度和分布有什么影响。医师应对患者目前的疼痛情况应予特别注意。如果患者在描绘他的疼痛时使用一些极其丰富多彩的词汇，但从解剖学上又讲不通或言语中暗示有外在的特殊病因，那么患者的疼痛极少是由器质性损伤引起的。如果患者述说疼痛强度一成不变，也不随躯体或精神活动波动，则可进一步说明组织损伤不是患者疼痛主诉的主要原因。患者总述说疼痛无法忍受，但却找不到具体的损伤，则提示患者的疼痛与感情因素和环境因素有关。获得疼痛对患者睡眠的影响情况也很重要。疼痛使患者难以入睡吗？患者是否从熟睡中被痛醒？ 这对于判断患者的疼痛强度和药物治疗有很大的参考价值。
4．既往医疗史：在慢性疼痛患者的评估中，既往医疗史对制定治疗方案和预测治疗效果非常重要。应询问并记录患者疼痛初次发作以前的一般健康状况和既往手术、事故或外伤史，以及每一种情况发生的确切日期、特征、功能障碍时间和后遗症等。如果患者在疼痛初次发生前处于健康状态，患者经治疗有希望恢复健康。如果患者在疼痛初次发作前有多种躯体或心理疾病并长期寻医求药，期望改善到以前最好的功能状态是不可能的。
5．家族史：家族史常被疼痛科医师忽视，其实获得患者父母及其兄妹的健康状况，并明确他们是否患有疼痛疾病和功能障碍是非常重要的。有证据表明，模仿是慢性疼痛行为形成的一个重要因素。另外，还应询问患者在儿童时代是否曾受到过虐待。这一因素对慢性疼痛的形成也具有重要作用。
6．心理疾病史：患者的心理情况有助于明确感情因素和环境因素在患者疼痛主诉中的作用。应重点了解疼痛的环境因素、逃避行为和抑郁心境对患者疼痛行为的作用。既往心理疾病史、
药物滥用史、职业问题、慢性疾病或疼痛家族史和近期受到的精神刺激，均有助于对患者疼痛疾病的判断。抑郁症在慢性疼痛患者中十分常见，因此其也是心理学评估所要重点了解的内容之一。除询问患者的心情外，持续性易激惹、失眠、慢性倦怠、体重增加或降低、自杀倾向等也是患者心理抑郁的重要提示。抑郁症常见于在老年患者，但因老年人认知能力下降，其疼痛表现可能并不明显。
7．其他：要让患者用自己的语言讲述他们的疼痛经历，这在疼痛患者评估中具有重要意义。虽然有些患者可能夸大了自己的主观感觉，但即使是这样也应给患者机会表达出他们自己的感觉。在此过程中，医师应尽可能地不介入，仅引导患者的讲述向能够获得有用信息的方向进行即可。
体格检查：慢性疼痛患者的体格检查是一个耗费精力和时间冗长的过程，不仅包括一般的身体状况的检查，还要特别注意患者的神经系统和运动系统的情况。疼痛医师对疼痛患者这两个系统的检查要比其他疾病患者更为仔细。由于体格检查中不可避免地要采用一些加重患者疼痛的操作手法，所以取得患者的配合非常重要。也可此次只进行浅表的基本体格检查，而把重要的检查推迟到下次就诊。
1．一般情况：应注意患者的一般表现。任何疼痛的外在表现都应予以特别注意。皮肤外观和颜色、脂肪和毛发的分布、消瘦、虚弱、肌肉弹性、挛缩或畸形、萎缩或增生、腺体增大、血管舒张功能和营养改变等均是检查的重点内容。应注意观察患者有无脊柱后凸、脊柱前凸、脊柱侧弯、方肩、扁平足和一侧肩部或臀部比对侧低等情况。面部表情、面色潮红或苍白、出汗、瞳孔扩大、流泪、震颤、肌肉强直、焦虑、恐惧或抑郁等均是疼痛的重要临床表现，也应特别注意。检查皮肤黏膜时应注意皮肤黏膜的外观、颜色、温度、连续性、质地和弹性等。对病史表明患有复杂性局部疼痛综合征（CRPS，也称反射性交感神经营养不良）的患者，应仔细检查患者的指甲，特别要注意指甲的质地、光滑性和有无裂隙。对这种患者的毛发也应进行检查，注意毛发的数量、分布、颜色，特别是质地，因为毛发质地的改变是这种患者常见的临床表现。
2．疼痛部位检查：在对患者的一般状况进行检查后，应对疼痛的具体部位进行检查。疼痛部位的检查包括视诊、触诊和叩诊，有时还有听诊。仔细观察疼痛部位的皮肤外观和颜色，记录疼痛部位的营养情况，有无多毛、多汗、发绀或潮红、鸡皮现象、肌肉痉挛等。鸡皮现象是脊神经根或脊神经损伤而致自主神经功能异常的一种常见临床表现。疼痛部位的触诊也