住 院 病 案 首 页
医疗机构 （组织机构代码：□□□□□□□□－□） 医疗付费方式：□
健康卡号： 第 次住院 病案号：
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入名称_____________ 9.其他 入院时间 年 月 日 时 分 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 分 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 入院情况 □1 危 2 急 3 一般 入院诊断 疾病编码 主要诊断确诊日期 年 月 日 住院期间是否告病危或病重 □ 1.是 2.否 出院诊断 主要诊断： 其他诊断： 疾病编码 入院病情 出院情况 出院诊断 其他诊断： 疾病编码 入院病情 出院情况 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，5.其他 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 TNM分期 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 随诊 □ 1.是 2.否 随诊期限 周 月 年 科 主 任 主任(副主任)医师 主诊医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编 码 员 病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物 □ 1.是 2.否 使用持续时间： 小时 联合用药□1.是 2.否 手术及 操作编码 手术及 操作日期 手术 级别 手术及操作名称 手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助 切口愈合等级 / / / / / / / / 麻醉 方式 麻醉 医师 是否实施临床路径管理 □ 1.是 2.否 是否完成临床路径 □ 1.是 2.否，退出原因： 是否变异 □ 1 是 2.否，变异原因： 离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 是否因同一病种再入院 □1.是 2.否 与上次出院日期间隔天数______天 住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： 其他支付： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： 2.诊断类： （5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费： 3.治疗类： （9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类： （11）康复费： 5.中医类： （12）中医治疗费： 6.西药类： （13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类： （14）中成药费： （15）中草药费： 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9.耗材类： （21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10.其他类：（24）其他费：
住院病案首页部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发?2001?286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明
（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。