最新中医病历质控指南(1病案首页)

西安市第五医院 陕西省中西医结合医院

中医住院病案质控指南

一、参考标准:

1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》(国中医药医政发?2011?54号)

2、陕西省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》(湘中医药函﹝2013﹞9号)

3、《中医病历书写规范与质量评价标准》(陕西省中医药管理局2011年发布)

二、中医住院病案首页模板(见附件1) 三、住院病案首页部分项目填写说明(见附件2) 四、质量要求及评价标准: 1、质量要求:

(1)项目填写齐全,空格项目画“-” (2)中、西医诊断准确,病名规范

2、评价标准:缺项或错填每处扣0.2分,三处以上(含三处)缺项未填直接判定为乙级病历。

五、常见缺陷及对策:

1、常见缺陷:首页填写有缺项或错项,如:

医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误 身份证、电话未填写或填写错误 联系人关系、地址未填写或填写错误

出生地前后不一致

入、出院时间与病历中其它部分前后不一致(包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单,医嘱等) 转科情况未填写或填写错误 门急诊诊断与门急诊病历不一致 出院诊断与病历其它部分不一致 实施临床路径未填写或填写错误 使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误 使用中医诊疗设备未填写或填写错误 使用中医诊疗技术未填写或填写错误 辨证施护未填写或填写错误 入院病情未填写或填写错误

损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误 病理诊断及病理号未填写或错误 药物过敏未填写或填写错误 血型及Rh情况书写错误或未填写 无相关医师签字

手术信息未填写或填写错误 离院方式未填写或填写错误

颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误 病例分型未填写或填写错误

除单列项目外的某项未填写或填写错误

2、对策:

(1)病案首页全部进行质控,对于最易出现问题的项目,及时向科室及医师反馈。

⑵加强岗前培训,使临床医生了解掌握国际疾病分类知识,使病案首页填写更加规范。

⑶提高病案首页录入人员素质。

⑷对于患者一般信息项目,明确患者签字确认制度。

⑸加强治疗组、科室两级的环节质控,明确各级质控人员的职责及奖罚具体措施。

六、建立医院病案首页质控指标

附件1 中医住院病案首页模板

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