落实环节质控,提高病案质量

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn

落实环节质控,提高病案质量

作者:王宛华 袁秀梅

来源:《中国实用医药》2012年第32期

【摘要】目的通过落实环节质控,提高病案质量。方法建立合理的工作流程,使病案管理人员通过对每份回收的病案,进行认真的整理、质控,详细检查病案中所存在的不足,及时通知相关科室医护人员来病案室修改病案,使归档病案更加准确、完整、规范,努力提高病案质量。结果归档病案质量得到明显提高。结论通过规范化、科学化管理,确保每一份归档病案的质量。

【关键词】环节质控; 工作流程; 病案; 质量

病案作为医生进行诊断的记录,无论是对医院医疗、教学、科研,还是在出现医疗纠纷时作为证据,都有不可替代的作用[1]。病案管理是指对病案物理性质的管理,即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。是医院科学管理的重要组成部分。它直接反应医院的医疗救治水平和管理水平,具有广泛的社会效益,而且还是作为司法部门裁定的重要法律依据。因此,提高病案的管理质量,是每个病案管理人员应有的责任。 1出院病案中经常存在的问题 1.1出院病案不能及时得到回收。 1.2病案质量中存在的问题

1.2.1病案首页填写的不规范性和不完整性,如患者自然状况未填全、儿科患者填已婚、入院或出院科室未填、出院情况疗效未填、出院诊断填写不全面、过敏史未填、三级医生未签名、手术名称未填等。

1.2.2在主观病历中常出现缺少出院记录、首次病程记录、病程记录不完整,诊断不符合国际疾病分类标准,无三级医师查房记录、病案记录后不签字,医嘱单漏签字、病案记录不签字,页码错误等等。

1.2.3对于手术患者,病案中缺少手术相关记录,如手术或麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表以及手术护理单等。

1.2.4有关记录和报告缺失,如医保患者缺医保患者知情同意书,各种特殊操作的告知书,各种检查报告单的缺失,如心电图、血液或尿液化验单、细菌培养报告单、放射线检查报告单等。

2加强病案质量管理

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn

2.1建立合理的工作流程

2.1.1确定病案回收时限,保证出院病案及时回收。 2.1.2病案回收后,首先进行详细的分类整理、排序。

2.1.3质控医师、护士的严格质量控制,发现问题及时反馈给相关科室,及时修正。 2.1.4病案首页的计算机录入工作,确保疾病、手术编码的准确性,随时为临床医师、科研工作提供计算机检索服务。

2.1.5质检合格的病案进行装订、上架管理。 2.1.6专人管理入库病案,建立完善的病案借阅制度。 2.2加强质量环节监控,确保病案质量

病案一旦入库,坚决不能修改,因此,为确保入库病案的质量,加强环节质量的控制尤为重要。

2.2.1回收、整理环节的初步质控

2.2.1.1建立完善的病案回收登记制度,严格限定出院病案的回收时限,建立奖惩制度,确保病案及时回收、入库上架,避免病案的丢失。

2.2.1.2通过整理,病案严格按着出院病案的顺序进行排列,对有缺失的部分,及时与相关医师联系,及时补充完善。 2.2.2医师、护士的病案环节质控

病案室质控医、护人员每天审查病案时,严格按照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范>(试行)要求检查病案质量,一旦发现漏项,缺陷或其他问题,及时通知有关科室责任医生或护士长,到病案室完善病案。同时将病案的质量问题进行登记,定期反馈给临床科室并提出整改要求,从而不断提高回收病案的质量 2.2.3上机录入环节的初步质控

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,无论是统计报表,医院管理,还是科研病例检索,都离不开病案首页提供的信息[2]。因此,在录入过程中应确保信息的准确性,对于疾病诊断应严格按着ICD-10和手术ICD-9-CM-3的编码原则进行编码,实行计算机管理及检索,向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。

龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn

2.2.4入库、上架环节的质控

为避免出现死档病案,病案库由专人负责,病案装订完成后,由库管人员专人负责上架。为了防止病案的损坏和老化,我们认真做好病案库房的六防工作,既防火、防水、防尘、防霉变、防虫蛀和防盗。保持病案库空气清新,温湿度适宜,确保病案的完好性,真正做到保管好每一份库存病案。

3建立严格的入库病案借阅制度

严防病案丢失是病案保管中的重中之重。对于归档入库病案,制订严格的借阅制度,严防病案被涂改、篡改、假造、损毁以及病案丢失事件的发生。 4小结

病案是医疗活动中保障患者和医务人员利益的要素[3]。通过上述环节质控,确保病案的及时性、完整性及规范性,把病案质量管理提高到一个新水平,真正为医院的临床、教学、科研事业发挥病案管理的最大作用。从而保障医患利益,防范医疗纠纷的发生。 参考文献

[1]陈哲,肖利,周琳,等. 医院病历电子化存储系统的构建.重庆医学,2009,38(21):2653- [2]贺湘资,傅远芳,梁婉芳. 加强质管措施,提高病案管理质量.海军医学杂志,2001.22(1):

联系客服:779662525#qq.com(#替换为@) 苏ICP备20003344号-4