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落实环节质控，提高病案质量
作者：王宛华 袁秀梅
来源：《中国实用医药》2012年第32期
【摘要】目的通过落实环节质控，提高病案质量。方法建立合理的工作流程，使病案管理人员通过对每份回收的病案，进行认真的整理、质控，详细检查病案中所存在的不足，及时通知相关科室医护人员来病案室修改病案，使归档病案更加准确、完整、规范，努力提高病案质量。结果归档病案质量得到明显提高。结论通过规范化、科学化管理，确保每一份归档病案的质量。
【关键词】环节质控； 工作流程； 病案； 质量
病案作为医生进行诊断的记录，无论是对医院医疗、教学、科研，还是在出现医疗纠纷时作为证据，都有不可替代的作用[1]。病案管理是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。是医院科学管理的重要组成部分。它直接反应医院的医疗救治水平和管理水平，具有广泛的社会效益，而且还是作为司法部门裁定的重要法律依据。因此，提高病案的管理质量，是每个病案管理人员应有的责任。 1出院病案中经常存在的问题 1.1出院病案不能及时得到回收。 1.2病案质量中存在的问题
1.2.1病案首页填写的不规范性和不完整性，如患者自然状况未填全、儿科患者填已婚、入院或出院科室未填、出院情况疗效未填、出院诊断填写不全面、过敏史未填、三级医生未签名、手术名称未填等。
1.2.2在主观病历中常出现缺少出院记录、首次病程记录、病程记录不完整，诊断不符合国际疾病分类标准，无三级医师查房记录、病案记录后不签字，医嘱单漏签字、病案记录不签字，页码错误等等。
1.2.3对于手术患者，病案中缺少手术相关记录，如手术或麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表以及手术护理单等。
1.2.4有关记录和报告缺失，如医保患者缺医保患者知情同意书，各种特殊操作的告知书，各种检查报告单的缺失，如心电图、血液或尿液化验单、细菌培养报告单、放射线检查报告单等。
2加强病案质量管理
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2.1建立合理的工作流程
2.1.1确定病案回收时限，保证出院病案及时回收。 2.1.2病案回收后，首先进行详细的分类整理、排序。
2.1.3质控医师、护士的严格质量控制，发现问题及时反馈给相关科室，及时修正。 2.1.4病案首页的计算机录入工作，确保疾病、手术编码的准确性，随时为临床医师、科研工作提供计算机检索服务。
2.1.5质检合格的病案进行装订、上架管理。 2.1.6专人管理入库病案，建立完善的病案借阅制度。 2.2加强质量环节监控，确保病案质量
病案一旦入库，坚决不能修改，因此，为确保入库病案的质量，加强环节质量的控制尤为重要。
2.2.1回收、整理环节的初步质控
2.2.1.1建立完善的病案回收登记制度，严格限定出院病案的回收时限，建立奖惩制度，确保病案及时回收、入库上架，避免病案的丢失。
2.2.1.2通过整理，病案严格按着出院病案的顺序进行排列，对有缺失的部分，及时与相关医师联系，及时补充完善。 2.2.2医师、护士的病案环节质控
病案室质控医、护人员每天审查病案时，严格按照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范>（试行）要求检查病案质量，一旦发现漏项，缺陷或其他问题，及时通知有关科室责任医生或护士长，到病案室完善病案。同时将病案的质量问题进行登记，定期反馈给临床科室并提出整改要求，从而不断提高回收病案的质量 2.2.3上机录入环节的初步质控
病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表，医院管理，还是科研病例检索，都离不开病案首页提供的信息[2]。因此，在录入过程中应确保信息的准确性，对于疾病诊断应严格按着ICD-10和手术ICD-9-CM-3的编码原则进行编码，实行计算机管理及检索，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。
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2.2.4入库、上架环节的质控
为避免出现死档病案，病案库由专人负责，病案装订完成后，由库管人员专人负责上架。为了防止病案的损坏和老化，我们认真做好病案库房的六防工作，既防火、防水、防尘、防霉变、防虫蛀和防盗。保持病案库空气清新，温湿度适宜，确保病案的完好性，真正做到保管好每一份库存病案。
3建立严格的入库病案借阅制度
严防病案丢失是病案保管中的重中之重。对于归档入库病案，制订严格的借阅制度，严防病案被涂改、篡改、假造、损毁以及病案丢失事件的发生。 4小结
病案是医疗活动中保障患者和医务人员利益的要素[3]。通过上述环节质控，确保病案的及时性、完整性及规范性，把病案质量管理提高到一个新水平，真正为医院的临床、教学、科研事业发挥病案管理的最大作用。从而保障医患利益，防范医疗纠纷的发生。 参考文献
[1]陈哲，肖利，周琳，等. 医院病历电子化存储系统的构建.重庆医学，2009，38（21）：2653- [2]贺湘资，傅远芳，梁婉芳. 加强质管措施，提高病案管理质量.海军医学杂志，2001.22（1）：