炭疸流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.一般情况
1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口
1.4民族 （1）汉（2）少数民族 口
1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员
（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 口 1.6详细地址 县（市、区） 镇（乡） 村（街道） 号 1.7发病日期 年 月 日
1.8发病地点 1.9住院日期 年 月 日
1.10住院单位 1.11报告单位 1.12报告日期 年 月 日 1.13死亡日期 年 月 日 2.主要症状体征
2.1一般症状 （1）发热 （2）头痛 （3）全身不适 （4）两项以上 口
2.2炭疽痈 （1）有（个数 ） （2）天 口
2.3炭疽痈部位 （1）手指 （2）手背 （3）上肢 （4）下肢 （5）足背 （6）面部
（7）其他 口
2.4炭疽痈属于 （1）水疱期 （2）结痂期 口
2.5恶性水肿 （1）有（部位 ）（2）无 口
2.6胃肠道症状 （1）腹痛、腹泻 （2）呕吐 （3）血水样便 （4）急腹症 口 2.7呼吸道症状 （1）咳嗽 （2）血痰 （3）胸痛 （4）出血量 ml 口口
2.8呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.9皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口
2.10最高体温（ ℃） 口口口
2.11感染性休克 （1）有 （2）无 口
2.12临床类型 （1）皮肤型 （2）肠型 （3）肺型 （4）其他 口 2.13转归 （1）痊愈 （2）死亡 口
3.消毒和处理情况 （1）随时消毒 （2）终末消毒 口 4.死尸处理 （1）消毒 （2）焚烧 （3）深埋 （4）两项以上 口 5.在本疫点病例发病时间顺序 笫 例
6.可能感染来源 （1）与病畜接触和/或剥食病死畜 （2）加工病死畜皮毛等 （3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃 （4）两项以上 口 7.可能感染方式 （1）接触 （2）食人 （3）吸入 （4）其他 口
8.既往炭疸病史 （1）有（ 年 月） （2）无 口
9.小结