疑似麻疹病例个案调查表
省 地 县 乡 村 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 一. 病例调查情况
1.报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口
2.调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口
3.病例姓名： ，联系人姓名：
4.性别 1.男 2.女 9.不详 口
5.居住地址：
6.是否为流动人口 1.是 2.否 9.不详 口
如果是，则来自哪个省： 口口口口口口
7.出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄） 口口口口口口口口
8.出疹 出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口
9.发热 发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口
10.咳嗽 1.是 2.否 9.不详 口 11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详 口 12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详 口 13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详 口
14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9，不详 口 如果接种过，则
a.免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 口
b.接种剂次 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详 口
C.最后一剂接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口
15.是否暴发 1.是 2.否 9.不详 口
16.是否采集标本 1.是（填写实验室检测部分） 2.否（到笫三项） 口
二. 实验室捡测
17.采集血标本 1.是 2.否 （到第20项） 口
a.实验室级别 1.省级 2.地市级 口
b.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口
C.收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口
d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 口 <