狂犬病流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1 姓名
1.2 性别 （1）男 （2）女 口 1.3 年龄 （岁） 口口 1.4 家长姓名 1.5 职业
（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）小学生 （4）中学生 （5）大学生（6）农民 （7）工人
（8）干部 （9）教师 （10）家务或待业 （11）饲养员或屠宰工 （12）其他 （13）不详 口口
1.6 文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大
学 （7）不详 口 1.7 住址 县（区） 乡（镇） 村（居委会） 2. 感染途径
2.1 肇事动物种类 （1）狗 （2）猫 （3）鼠 （4）其他 （5）不详 口
2.2 户主姓名
2.3 肇事动物免疫 （1）否 （2）有＿月＿日 （3）不详 口
2.4 肇事动物伤人 （1）主动袭击 （2）被骚扰后伤人 （3）同时咬伤多人 口
2.5 肇事动物伤人后 （1）如常，未作处理 （2）被拴、尚在 （3）打死 （4）失踪
（5）病死 （6）出卖 （7）出卖时间 （8）不详 口 2.6 其他途径 (1)宰杀、饲养时被感染 （2）其他 口 3. 伤口处理情况
3.1 受伤时间 ＿ 年 ＿月 ＿日＿时
3.2 伤口情况 (1)上下肢、躯干浅表咬伤，出血省，或仅有明显牙痕 （2）上下肢、躯干中度咬伤，出血多，或黏膜（眼、口腔、肛门）被动物污染，（3）头颈面、手指咬伤（不论轻重），四肢、躯干大面积深度或多处中度咬伤 口 3.3 伤口处理情况
3.31 伤口是否处理 （1）无 （2）自行处理 （3）医生处理 口 3.32 伤口处理时间 ＿年＿月＿日＿时
3.33 清洗 （1）无 （2）清水 （3）盐水 （4）肥皂水 （5）碘酒 （6） 新洁尔灭
(6)其它 口
3.34 消毒 （1）无 （2）酒精 （3）碘酒 （4）酒精＋碘酒 （5）其他 口
3.35 清创 （1）无 （2）有 口 3.36 伤口感染 （1）无 （2）有 口 3.37 伤口缝合 （1）无 （2）有 口
3.4 既往史 年曾经被狗（猫、鼠或 ） （1）咬伤 （2）舔伤口 （3）舔伤口舔肛门 （4）经常宰杀 （5）吃狗肉 口
3.5 人用狂犬病疫苗接种 （1）无 （2）有 口 3.6 人用狂犬病疫苗接种时间及针次 3.61 第一针＿年＿月＿日 3.62 第二针＿年＿月＿日 3.63 第三针＿年＿月＿日 3.64 第四针＿年＿月＿日 3.65 第五针＿年＿月＿日
3.7抗体检测情况 第一次＿年＿月＿日 结果