口
4.2.9就餐地点 （1）排档（2）个体餐馆 （3）宾馆餐厅 （4）其他 口
就餐地点名称
4.2.10同餐人数 口口口
4.2.11同餐日期 年 月 日 时 口口口口口口口口
4.2.12同餐者发病（1）有 （2）无 口
同餐发病人数
4.2.13饭前洗手 （1）洗 （2）不洗 口
4.2.14便后洗手 （1）洗 （2）不洗 口
5.控制措施
5.1病人隔离 （1）是 （2）否 口
5.2隔离地点 （1）住院 （2）家庭 （3）其他 口
5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗
5.3.1病人的饮食用具 （1）分开 （2）未分开 口
5.3.2饮食用具消毒方法 （1）煮沸 （2）清洗 （3）使用的消毒液名称 口
5.3.3排泄物 （1）未处理 （2）处理 处理方法 口
5.3.4治疗倩况 （1）连续服药（2）间歇服药 （3）未服 口
5.4患病期间暂时调离工作岗位 （1）是 （2）否 口
5.5密切接触者登记
姓名 性别 年龄 与患者联系方式 接触方式 发病日期
6. 小结 调查者单位 调查者 审查者 调查日期
肺结核流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况
1.1姓名： ，如为14岁以下儿童，其家长姓名是：
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（周岁）： 口口
1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆
（6）餐饮食品 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）
民工
（11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）
离休人员
（16）家务待业 （17）其他＿（注明） （18）不详
口口
1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中
（6）大学及以上 （7）不详 口
1.6现在住址： 户口地： 1.7工作（学习）单位： 1.8联系人： 联系电话： 2.发病及诊疗情况
2.1肺结核症状 （1）有 （2）无 口
如有，症状为 （1）咳嗽 （2）咳痰 （3）胸闷及气短 （4）血痰 （5）低热
（6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲减退 （9）其他
口
2.2就诊情况
2.2.1有症状后是否就诊 （1）是 （2）否 口
2.2.2如曾就诊
2.2.2.1有症状至初次就诊的时间共 周
2.2.2.2初次就诊单位 （1）综合医院 （2）结核病防治所 （3）中病院 （5）乡镇卫生院
（6）私人诊所 （7）其他
口
2.2.3包括初次就诊在内的已就诊次数 次 2.3未就诊者
2.3.1未就诊原因 （1）自已不在乎 （2）工作忙，没时间 （3）经济困难 （4）
交通不便
（5）就诊点太远 （6）就诊点服务态度不好 （7）其他 口
2.3.2有症状至本次就诊的期间共 周 2.4诊断情况
2.4.1已就诊者在本次就诊前的诊断 （1）感冒 （2）肺炎 （3）气管炎
（4）肺核 （5）其他
口
2.4.2肺结核诊断结果是在哪个医疗单位做出的 （1）综合医院 （2）结核病防治所
（3）中医院 （4）结核病院 （5）乡镇医院 （6）私人诊所 （7）
其他 口
2.4.3初次就诊至确诊共 周
确诊日期： 年 月 日
2.4.4曾接受的检查（治疗前的检查） （1）临床体检 （2）查痰 次
（3）X检查 （4）以上三项都检查过 （5）其他
口
2.5治疗情况
2.5.1已确诊的肺结核病人是杳已接受抗结核治疗 （1）已治疗 （2）未治疗 口
2.5.2未接受抗结核治疗的主要原因 （1）医务人员未明确告知病人 （2）病人自已不在乎
（3）经济困难 （4）工作忙，没时间 （5）治疗点太远
（6）治疗点服务不佳 （7）其他
口
2.5.3 已接受抗结核治疗病人
2.5.3.1开始治疗日期： 年 月 日 2.5.3.2确诊至开始治疗间隔 天
2.5.3.3抗结核药处方是下列哪个单位开出的 （1）综合医院 （2）结核病防治所
（3）中医院 （4）结核病院 （5）乡镇医院 （6）私人诊所 （7）其他 口
2.5.3.4已化疗病人用药情况：H 天，R 天，E 天，Z 天，其他抗结核药（药名） 天2. 5.3.5最近治疗日期： 年 月 日
2.5.3.6服药有无管理 （1）全程督导 （2）全程管理 （3）强化期督导 （4）住院
（5）自服药（无管理）
口
2.5.3.7 目前治疗状况 （1）规则治疗 （2）间断治疗 （3）中断治疗 口
2.5.3.8 如为“间断”或“中断”治疗，其原因 （1）症状改善， 自行停药 （2）药物反应
（3）经济困难 （4）其他
口
2.6本次就诊情况
2.6.1此次就诊时症状 （1）咳嗽 （2）咳痰 （3）胸闷及气短 （4）血痰 （5）低热
（6）盗汗 （7）乏力 （8）食欲减退 （9）其他（注
明） 口 2.6.2痰液检查
2.6.2.1痰涂片检查 （1）阳性 （2）阴性 口
2.6.2.2痰培养 （1）阳性 （2）阴性 口
2.7 X线片检查 2.7.1结核病灶
2.7.1.1 左 （1）有（若有，请表明上、中、下） （2）无 口
2.7.1.2 右 （1）有（若有，请表明上、中、下） （2）无 口
3.流行病学资料
3.1病人来源 （1）因症状就诊 （2）转诊 （3）集中推荐 （4）日常推荐
（5）体检 （6）其他
口
3.2你周围人中有患肺结核病的人吗？ （1）有 （2）无 （3）不知道 口
3.3如有，肺结核病人与你关系是 （1）祖父母、父母、兄弟姐妹 （2）其他亲属
（3）邻居、同事
口
3.4接触程度 （1）同吃 （2）同一工作场所 （3）同住 （4）其他 口
3.5卡介苗接种史 （1）有 （2）无 口
3.6有无并发症（1）糖尿病 （2）矽肺 （3）精神病 （4）长期服用激素药物（5）其他 口
3.7是否接受过防痨宣教 （1）有（注明哪种形式 ） （2）无 口
3.8经济状况 （1）差 （2）一般 （3）好 口
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.基本情况
1.1病例报告单位：
1.2病例报告日期： 年 月 日 1.3县级接到报告日期： 年 月 日
1.4 患者姓名： ，如是儿童其父亲姓名： ，母亲姓名：
联系电话：
1.5患者性别 （1）男 （2）女 口
1.6患者年龄 出生日期： 年 月 日（阳历）或： 岁 月龄
1.7患者户口地点： 省 市 县（区）
1.8患者现在详细住址： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村
委会（居委会） 村民组（居民组） 2.发病基本情况
2.1发病时间： 年 月 日（阳历）
2.2发病地点： 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村
委会（居委会） 村民组（居民组）
2.3发病地点近期是否有同类病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口
2.4与同类病人接触 （1）有 （2）无 （3）不详 口 2.5如有接触，接触方式 （1）同住 （2）陪护 （3）同校 （4）同班级 （5）其他 口
2.6家庭内同样的病人 （1）有 （2）无 （3）不详 口
2.7如家庭内有同样的病人，根据情况填写下表
患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况
2.8流脑多糖疫苗接种史 （1） 接种次数： 次 （2）不详 口
2.9首次就诊单位：
医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他 口
2.1口首次就诊日期 3.主要临床表现
3.1发病初期上呼吸道症状 （1）有 （2）无 （3）不详 口
3.2突然高热 （1）有 （2）无 （3）不详