V5导联：左腋前线V4水平处，主要反映左心室的电位变化。 V6导联：左腋中线V4水平处，作用同V5。 2、心电轴的测定
若Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波均向上，说明心电轴不偏；若Ⅰ导联的主波向上，Ⅲ导联的主波向下，为电轴左偏；若Ⅰ导联的主波向下，Ⅲ导联的主波向上，则为电轴右偏。
正常心电轴一般在0-+90之间；心电轴显著右偏（+120-+180）见于右心室肥大、左束支后分支传导阻滞、左心室起源的室速；心电轴显著左偏（-30--90）见于左心室肥大、左束支前分支传导阻滞、右心室起源的室速；心电轴极度左偏或极度右偏（-90-+180）称为不确定电轴，高度提示心电图异常。
2、常规心电图每一小格横、竖分别代表0.04s、0.1mV 心率（次/分钟）=60/R-R（或P-P）间距平均值（s）。 3、P波
①形态 正常P波在多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰间距<0.04s。
②方向 窦性P波在aVR导联倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVF和V3- V6导联直立，其余导联（Ⅲ、aVL、V1、V2）可以直立、低平、双向或倒置。若P波字aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，成为逆行P波，表示激动起源于房室交界区。
③时间 正常P波时间≤0.11s。P波时间>0.11s,且切迹双峰间距≥0.04s，表示左心房肥大或心房内传导阻滞。
④电压 肢体导联P波电压<0.25mV，胸导联<0.20mV。P波电压在肢体导联≥0.25mV，胸导联≥0.20mV，提示右心房肥大。P波低平一般无病理意义。
?肺性P波?：①P波高尖，电压≥0.25 mV，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最突出；②V1导联上，P波前部高尖，IPI>0.03mm.s。见于右心房肥大、肺源性心脏病、肺动脉狭窄等。
?二尖瓣型P波?：①P波增宽，>0.11s，呈前低后高的双峰型，双峰间距≥0.04s，在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联较明显；②V1导联上，Ptf≤0.04mm.s，即P波终末部的负向波变深、变宽。见于左心房肥大、二尖瓣狭窄。
4、 心肌缺血在临床上表现为心绞痛和无症状慢性冠状动脉供血不足。 （一）心绞痛
⒈典型心绞痛：面对缺血区的导联上出现S-T段水平型或下垂型压低≥0.1mV和（或）T波倒置。心电图呈持续ST段压低≥0.05mV和（或）T波低平、双向或倒置者，心绞痛发作时多表现为ST-T改变加重。
⒉变异性心绞痛S-T段抬高，常伴T波高耸，对应导联则表现为ST段压低。 （二）慢性冠状动脉供血不足
⒈S-T段压低：除aVR导联外，其他导联的S-T段压低。S-T段压低有缺血型及近似缺血型两种，以缺血最有诊断意义。
⒉T波改变：主要表现为低平、双向（尤其是先负后正）或倒置。 5、心肌梗死 特征性表现：
①缺血型T波改变：缺血最早出现在心内膜下肌层，形成较正常增高的两支对称的直立T波（巨大高耸T波），当缺血发展到心外膜下肌层，形成两支对称的尖深的倒置T波。 ②损伤型S-T段移位：主要表现为面向损伤心肌的导联S-T段抬高，明显抬高时呈弓背向上或穹窿型，甚至可形成单向曲线。
③坏死型Q波改变：主要表现为面对梗死区的导联上Q波异常加深增宽（宽度≥0.04s，深度≥R/4），R波振幅降低，甚至R波消失而呈QS型。 演变过程：
①超急性期（早期，超急性损伤期） 见于急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内，表现为T波高耸或S-T段斜行上升，不出现异常Q波。此期是再灌注治疗的最佳时期。
②急性期（充分发展期） S-T段逐渐升高呈弓背型，并可与T波融合成单向曲线，此时可出现异常Q波，继而S-T段逐渐下降至等电位线，直立T波开始倒置并逐渐加深。此期坏死型Q波、损伤型S-T段抬高和缺血型T波倒置可同时并存。此期开始于梗死后数小时或数日，可持续数周，是最易发生意外的时期。
③亚急性期（近期，恢复期） 出现于梗死后数周至数月，抬高的S-T段已基本恢复至基线，坏死型Q波持续存在。此期主要演变为缺血型倒置T波的动态变化：逐渐加深，又逐渐变浅，直至恢复正常或恒定不变（持续倒置或低平）。
④陈旧期（愈合期） 常出现于梗死发生3-6个月之后或更久，S-T段与T波不再变化，常遗留坏死型Q波。
定位： 前间壁：V1、V2、（V3） 前壁：V2、V3、V4、（V5） 广泛前壁：I、aVL、V1-V6
侧壁：I、aVL、V5、（V6） 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF 后壁：V7、V8、V9（V1、V2出现高R波） 右室V3R、V4R、V5R
6、正常窦性心律的心电图特点：①窦性P波，即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3- V6导联直立，avR导联倒置。这是激动起源于窦房结的标志。②P-R间期≥0.12s。窦房结发出的激动，凡经正常房室传导途径下传心室者，其房室传导时间不应短于0.12s。③窦性P波规律出现，其频率在成人为60-100次/分钟，在一次心电图记录中，最短的与最长的P-P间期之差应<0.12s。 7、室性早搏的心电图特征：①提早出现的QRS-T波群，其前无提早出现的异位P’波。②提早出现的QRS波群形态宽大畸形，QRS波群时间≥0.12s。③提早出现的QRS-T波群的T波方向与QRS波群主波方向相反。④有完全代偿间歇。即室性早搏前、后的两个窦性P波的时距等于窦性P-P间距的两倍。
8、房室传导阻滞的心电图特征
（一）一度房室传导阻滞：⑴窦性P波之后均伴随有QRS波群。⑵P-R间期延长：P-R间期≥0.21s（老人>0.22s），或P-P间期超过相应心率的最高值，或在心率未变的情况下，P-R间期较原来延长0.04s以上。
（二）二度房室传导阻滞：⒈二度Ⅰ型：又称莫氏Ⅰ型或文氏型。①P波规律地出现；②P-R间期呈进行性延长（而R-R间距则进行性缩短），直至出现一次心室漏搏，其后P-P间期又恢复为最短，再逐渐延长，直至又出现心室漏搏。这种周而复始的现象，称为房室传导的文氏现象。⒉二度Ⅱ型：又称莫氏Ⅱ型，即没有文氏现象的二度房室传导阻滞。P波有规律地出现，发生心室漏搏之前和之后的所有下传搏动的P-P间期都恒定（正常范围或延长），QRS波群成比例地脱漏，形态一般正常或增宽畸形。
（三）三度房室传导阻滞：⑴P波与QRS波群无固定关系，P-P与R-R间距各有其固定的规律性。⑵心房率>心室率，即P波频率高于QRS波群频率。⑶QRS波群形态正常或宽大畸形。 9、房颤的心电图特点：①P波消失，代之以一系列大小不等、间距不均、形态各异的心房颤动波（f波），其频率为350-600次/分钟，通常在V1导联最清楚，其次为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。②R-R间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则。③QRS波群形态一般与正常窦性者相同。如伴有心室内差异性传导，则QRS波群增宽、畸形。
心房颤动绝大多数见于器质性心脏病变，最常见于风湿性心瓣膜病，其中以二尖瓣狭窄占首位。
第七篇 病历与诊断方法
1、诊断常用的推理方法：
①演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。
②归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。 ③类比法：根据两个对象某些属性相同，推出其它属性也相同。
2、一元论与多元论原则 ：一元论观点是尽量用一种疾病去解释多种临床表现，如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，须将所患疾病分清主次，先后排列，此为多元论。 3、诊断的内容：①病因诊断：最重要最理想的临床诊断内容；②病理解剖诊断；③病理生理诊断；④疾病的分型与分期；⑤并发症诊断；⑥伴发疾病诊断。
格式：医疗诊断书写时，一般将病因诊断写在最前面，其次是病理形态诊断，然后为病理生理诊断，并发症列于主要疾病之后，伴发病，排列在最后。
4、完整的住院病历包括：①一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。②病史：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。③体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压。④实验室及其他检查。⑤摘要。⑥初步诊断。⑦记录者签名。
第一章 基本方法
名词解释
1、体格检查（Physical examination）是医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法，其目的是收集患者有关健康的正确资料。 2、视诊（Inspection）是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。 3、触诊（Palpation）是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。
4、浅部触诊法（Light palpation）是以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔的进行滑动触摸 。
5、深部滑行触诊法（Deep slipping palpation）检查者以并拢的2、3、4指端，逐渐触向腹腔的脏器或包块，并在其上作上下左右滑动触摸；如为肠管或条索状包块，则需作于长轴相垂直方向的滑动触诊。
6、双手触诊法（Bimanual palpation）将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，此除可发挥固定作用外，同时又可使被检查的脏器或包块更接近体表，有助于右手的触诊。
7、深压触诊法（Deep press palpation）以拇指或并拢的2～3个手指逐渐深压以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点和胆囊压痛点等。
8、冲击触诊法（Ballottement）又称浮沉触诊法。以3～4个并拢的手指取70～90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。
9、叩诊（Percussion）是用手指叩击身体某部表面，使之振动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常
10、间接叩诊法（Indirect percussion）．检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿于体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。
11、直接叩诊法（Direct percussion）以右手中间3指的掌面或指端直接拍击或叩击被检查的部位，借拍击或叩击所产生的反响和指下的振动感来判断病变的情况。
12、听诊（Ausculation）12．是以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。
13、嗅诊（Smelling）13．是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。
填空题
14、体格检查应按一定的顺序进行，通常先进行生命征和一般情况，然后检查头 颈 胸 腹 脊柱 四肢 神经系统 ，必要时检查生殖器 肛门 直肠
15、体格检查的基本方法有视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
16、深部触诊法包括深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法
17、正常成人可听到的叩诊音有清音 鼓音 浊音 实音 ，肺气肿时可叩到过清音。 18、听诊器的钟形体件适用于听取低音调的声音，如二尖瓣狭窄的雷鸣样舒张期杂音；鼓形体件适用于听取高音调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音等。
19、嗅诊的方法为用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点与性质。
20、手的感觉以指腹 掌指关节掌面的皮肤最为敏感，故多用此两个部位进行触诊。
21、深部滑行触诊法在检查肠管或索条状 包块时，应作与长轴相垂直方向_的滑动触诊。 22、双手触诊法应将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向方向推动。
23、触诊腹部时，患者一般取仰卧位，双腿微屈，_腹肌__尽可能放松。 24、叩诊检查时，根据音响的频率、振幅的不同临床上可将叩诊音分为清音 鼓音 浊音 实音 过清音25、叩诊鼓音正常人见于胃泡区 腹部 ，病理情况下见于肺内巨大空洞 气胸 气腹_
26、肠梗阻时，呕吐物可呈_粪臭_味，脓液如有恶臭，应考虑气性坏疽的可能。
27、大便带有腐败性臭味多由_消化不良 胰腺功能不足 引起；腥臭味多见于 痢疾患者
选择题
A1型题
28．下列哪项属局部视诊内容?
A、营养、意识状态B、面容、表情C、步态、姿势D、胸、腹形态E、发育与体型 29．触诊对全身哪个部位的检查更重要?
A．胸部B．腹部C．皮肤D．神经系统E．颈部 30．浅部触诊法适用于下列哪项检查?
A．关节、阴囊、精索B．阑尾压痛点C．胆囊压痛点D．腹部反跳痛E．肾脏 31．下列哪种方法最适用于检查肠管或索条状包块? A．浅部触诊法 B．深部滑行触诊法 C．双手触诊法 D．深压触诊法