兰州大学2007年自主招生申请表
个人基本情况
姓名 性别 身份 证号 外语 语种 选考 科目 部门 联系电话 民族 政治面貌 出生日期 年 月 日 贴 照 片 高考科类 所在中学 （地址及邮编） 文科□ 理科□ 中学联系人 家庭地址 （邮编） 其它联系电话 （手机/小灵通） 家庭电话 （含区号） 主要家庭成员基本情况 与本人关系 姓名 工作单位及职务 最高学历 联系电话 学习经历
受教育程度 小学 初中 高中 其他需要说明的情况 所在学校 (请注明省市) 起止时间 证明人 中学阶段课外活动、社会活动和个人兴趣特长
请填写你在中学阶段参加过的各种活动及个人兴趣特长，可以包括以下几个方面：学术活动（包括各类学科竞赛、科研活动、征文比赛、创新大赛等等）； 文体活动（包括各类文艺、体育活动及比赛）；社会活动（包括志愿者活动、学生社团活动、公益活动等等）。
（请附获奖证书复印件、公开发表作品复印件及其它相关证明。如有需要特别说明的情况，可另附页。）
活动名称 起止时间
担任职务/所获荣誉/你在活动中所作的贡献 报考专业志愿（按优先级填写，可作简要陈述）
专业志愿 第一专业志愿 第二专业志愿 第三专业志愿 第四专业志愿 （在方框内打“√”） □ 学科特长突出或在某方面有突出才能 □ 学科发展均衡、综合素质好 第五专业志愿 是否服从专业调剂 □ 是 □ 否
自我简要介绍 （可另附页）
我们希望能对你有更多的了解，比如你的性格、你的思考或者是你的追求。你可以谈谈希望到兰州大学深造的初衷、你对大学学习生活等方面的计划和设想、你未来的职业理想等等，以便全面客观地展示自己，请作自我简要介绍。字数控制在1000字以内（须由申请者本人撰写并手抄）。 申 明
我已阅读《兰州大学2007年兰州大学自主招生简章》，愿意遵守其有关规定,接受兰州大学自主招生的考核。
我本着诚信的态度郑重递交以上申请材料。
申请人签名： 填表日期：