骨科体格检查
【体格检查的注意事项】
1.系统全面：在详细询问病史的基础上，应按次序检查全身及局部体征。
2.充分显露：检查室的温度应适宜，小儿尽量脱去衣服，成人可仅穿短裤。充分显露是骨科对比检查的先决条件。
3.仔细对比：先进行患侧与健侧对比，如果两侧均有问题，可与年龄、性别、体型相似的健康人相对比。对比在骨科检查中很重要。
4.正确测量：应以正确的手法，准确测量肢体长度、周径、关节活动度、肌力强弱、皮肤温度等数值，避免假阳性或假阴性体征，使结果具有可比性。
5.反复检查：某些病损早期仅有功能性变化，X线片无异常，随着疾病的发展，才出现器质性改变。因此，反复耐心的和定期检查可以避免诊断疾病能力及检查方法的局限性。 6.检查工具：卷尺，关节量角器，指关节量角器，旋前、旋后量角器，叩诊锤，大头针，音叉，棉花，盛有冷、热水的试管，半导体皮肤点温计，握力计，有刻度木板等。 【骨科病历的书写】 骨科病历的书写记录与普通外科病历的要求基本相同，但对于特有的 症状(疼痛、跛行、畸形、关节僵硬、无力、功能障碍等)、专科检查和X线片要求详细描绘 。例如疼痛应了解：
(1)疼痛发生的情况、日期、起病方式?外伤或其它诱因?伴有其它症状? (2)疼痛的部位：初起时在何处?蔓延何方?游走性?
(3)疼痛的性质：胀痛、酸痛、刺痛、烧灼样痛、麻痛、放射性痛、跳痛? (4)疼痛发生的时间、频率?持续性痛或间歇性痛?
(5)影响因素：季节、气候?活动、动作、运动量?休息、晨起后疼痛? (6)接受何种治疗?时间、地点、方法、效果? 一、骨科体格检查 【视诊】
1.一般情况：神志、面色、营养、发育、体型、肤色、皮温、出汗程度、色素斑、静脉怒张。创面的肉芽、分泌物及周围组织情况。肌肉萎缩或肥大、松弛或挛缩、痉挛或震颤等。 肿块的部位、形状、大小。
2.静态观察：从前面、侧面、后面、站位、坐位、卧位，观察躯干及肢体的轴线、夹角、生理弯曲有无异常和畸形，两侧是否对称?
3.动态观察：观察上肢梳头、打结、解扣等动作。躯干及下肢在站立、行走、伸屈、旋转、下蹲、跑跳时的姿势及步态。 【触诊】
1.压痛：从正常区向病变区触诊。手法上应先轻后重，以判断压痛的深浅。确定压痛部位对诊断十分重要，宜附简图说明。
2.肿块：肿块的形状、大小、质地、压痛、深度、硬度、移动性(与周围组织的关系)，表面有无分叶、波动及震颤。区域淋巴结是否肿大。
3.皮肤温度、湿度、张力、弹性、毛细血管充盈情况，有无凹陷性水肿?瘢痕组织与深部组织有无粘连。
4.异常感觉：如骨擦感、皮下捻发音、肌腱的弹跳、关节囊厚韧。 【叩诊】
1.轴向叩击痛：远离伤处，沿肢体纵轴叩击，能诱发出伤处疼痛者，表示伤处骨折。 2.局部叩击：能引起疼痛者，常表示病变部位深在。 【听诊】
1.直接听诊：在肢体活动中发出异常的响声，若伴有相应的临床症状，则有诊断意义。响声可来自：
骨骼：骨擦音。
关节：在伸屈膝关节时，盘状半月板可发出低沉的弹响。 肌腱：狭窄性腱鞘炎，在手指伸屈时发出清脆的弹响。 2.听诊器听诊：借骨传导音的听诊，判断有无骨折。 【动诊】
1.关节活动度： 1)目测法：方法简便、迅速。可嘱被检查者做几项简单动作，如能完成，视为关节活动正常。如某项动作不能完成，再详细检查。
(1)上肢：被检查者站立位，双手下垂——表示肘关节伸直正常；双上肢上举，两手合拢，放在颈后——双肩外展、外旋及肘屈曲正常；双手置于背后，手指触及对侧肩胛骨～肩关节内旋、后伸正常；两肘屈曲贴靠胸壁，掌心朝上能翻转朝下～桡尺关节正常。
(2)下肢：双足跟提起，脚尖着地，慢慢蹲下，至足跟能触及臀部，再站起～髋关节屈曲、外展，膝关节屈曲、伸直，踝关节背伸、跖屈正常。
(3)颈部：屈颈时颏部可触及胸骨柄～前屈正常；后伸鼻尖与额部在同一水平～后伸正常；耳垂能触及同侧肩部～侧屈正常；下颌能触及同侧肩部～旋转正常。
(4)腰部：膝伸直位，腰前屈手指可触及足或地面～前屈正常；后伸手指尖达腘窝上方～后伸正常；侧屈手指尖达同侧膝之侧方～侧屈正常；旋转时，双肩连线与骨盆横径交叉角约30°～正常。
2)量角规测量法：是临床常用的方法，既简便又准确。
(1)量角规：①双臂式量角规，测量大关节的伸屈、内收外展活动度。②罗盘式量角规，测量前臂旋前和旋后活动度。③指关节量角规，测量指关节活动度。
(2)用法：①双臂角规，两臂平行夹角相邻的肢体的测量轴线。②罗盘角规，让盘面与运动轴垂直。③指关节规，放在手背测掌屈，放在手掌测背伸。 (3)关节角度记录方法：中立位0°法。
(4)测量中应除去周围关节的附加动作：如测量盂肱关节活动时，应固定肩胛骨；测量髋关节活动时，应固定骨盆。
(5)先测主动活动度，后测被动活动度。记录：伸～屈(主动)／伸～屈(被动)。 2.肌力：
(1)肌力分级：测定标准如下：
０级：肌肉完全麻痹，无任何收缩。
Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能带动关节活动。
Ⅱ级：肌肉能在水平面带动关节活动，即不能对抗地心吸力。 Ⅲ级：肌肉能对抗地心引力主动活动关节，但不能对抗阻力。 Ⅳ级：能抗较大的阻力，但比正常弱。 Ⅴ级：正常肌力。
(2)肌力测定的记录格式：①脊髓及周围神经损伤可采用肌肉的神经支配及相应的节段表， 详见表6—11。②小儿麻痹后遗症可采用小儿麻痹症肌力测定记录表。可按相同功能的肌肉 群检查。注意双侧对比列表。 【量诊】 1.肢体长度:
1)目测法：适用于不合作的患儿。 (1)大腿和小腿：仰卧，髋膝半屈曲位，双腿并拢，足掌平放在检查台上，分别比较两侧髌 骨
和胫骨结节的高低。
(2)上臂：两侧肩胛冈在同一水平，上臂紧贴胸壁，肘关节屈曲，比较两侧鹰嘴的高低。 (3)前臂：两手合掌，两前臂合拢，比较尺骨茎突及手指尖的高低。
2)尺测法：简便，较准确。适用于门诊及住院的大多数病人。测量的两侧肢体应置于对称位 置，用笔划出骨性标志，避免皮肤滑动。
(1)上臂的相对长度：肩峰～尺骨鹰嘴或肱骨外上髁。
(2)前臂的相对长度：肱骨内上髁～尺骨茎突，或肱骨外上髁～桡骨茎突。 绝对长度：尺骨鹰嘴～尺骨茎突，或桡骨小头～桡骨茎突。 (3)下肢的相对长度：髂前上棘～内踝。 绝对长度：股骨大转子～外踝。
(4)股骨的相对长度：髂前上棘～膝关节内侧隙。 绝对长度：股骨大转子～膝关节外侧隙。 (5)胫骨的绝对长度：膝关节内侧隙～内踝。 (6)腓骨的绝对长度：腓骨头～外踝。
3)X线片测量法：精确，但需摄片。如为判断股骨干骨折有无过度牵引，应以X线检查为准。 2.肢体周径：肢体周径的测量，以肌腹最丰满处为宜，测量平面应两侧对称，以皮尺测量 。 3.下肢力线：由髂前上棘，通过髌骨中点，止于第一趾蹼。 【神经功能检查】 1.感觉： (1)触觉：病人闭目，以棉签絮轻触皮肤，病人答“知道”、“不知道”，如有触觉异常， 在感觉记录图上表明其部位和范围。 (2)痛觉：以针尖均匀轻刺皮肤，从无感觉区向正常区，自上而下，两侧对比。病人答“痛 ”、“不痛”。
(3)温度觉：以盛45℃温水和4～5℃冰水的试管(直径1cm)，分别贴在病人皮肤上。病人答“ 热”、“冷”。
(4)位置觉：病人闭目，将患者末节指(趾)关节被动背伸或掌(跖)屈，询问其所处位置。 (5)震动觉：先让病人体会检查时可得到的感觉，然后震动音叉，将音叉脚放在远端骨突上 ，检查有无震动感。
(6)实体感觉：闭目用手触摸并分辨物体的大小、形状、硬度。6次中有5次正确为及格。 (7)两点分辨觉(2-PD)：以圆规的两个钝性尖端，测定患者分辨两点最小距离的能力。注意 ：①由远到近检查。②两点连线与手指纵轴平行。③3次中有2次正确为及格。两点分辨觉正常值：手指掌面1.1mm，手背31.5mm，手掌6.7mm，前臂和小腿40.5mm，面颊11.2mm，上臂和大腿67.7mm。 感觉障碍记录方法：①周围神经根性或干性损伤，要在病历的肢体图精细绘出神经分布区感觉障碍的性质与范围。②对脊髓横贯性损伤或半侧损伤，可按感觉记录图，绘出感觉异常的性质及分布区。 2.运动：
(1)肌容积：注意肌肉的外形，有无萎缩及肥大，并应测其周径。 (2)肌力检查：见前述。
(3)肌张力：张力增强的肌肉，静止时肌肉紧张，被动活动关节有阻力，见于上运动神经元损害。肌张力减低，肌肉松弛，肌力减退或消失，见于下运动神经元损害。 (4)肌肉检查法。
3.反射：检查时，病人体位舒适，肌肉放松，避免精神紧张。叩击位置要准，用力均匀，两侧对比。