XXX医院普外科 住院电子病历 住院号： 0000000000 患者ID： 0000551009 年龄： 汉族 第 64岁 籍贯： 1 可靠程度: 可靠 婚姻： 次入院 丧偶 东莞
住 院 病 历
科别： 姓名： 职业： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 孙X X 无 外二区 床号： 1 性别： 民族： 男 2010-01-07 22:34:50 2010-01-08 08:49:15 亲属 病 史
主 诉: 腹胀一周、停止肛门排气、排便4天 现病史:
患者一周前无明显诱因出现腹胀、无呕吐，4天前停止肛门排气、排便。无明显腹痛，无畏寒、发热，无腰背部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。近两日于当地医院治疗，行灌肠、补液、营养支持治疗（具
体不详）。未见明显好转，腹胀逐渐加重，今日转我院就诊，急诊以“肠梗阻”收入我科。患者起病以来精神较差，进食少，大、小便如上述。体重未明显减轻。
既往史: 平素健康状况一般,无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。 无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。既往高血压病病史，自服药物治疗。另既往曾有“阵发性房颤”病史。
个人史: 婚育史: 月经史: 家族史:
出生在 原籍 ，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 未婚，育一子三女。 患者为男性。
父母健在，否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：
体 格 检 查
生 命 征： 体温 ℃ 脉搏
36.4
66
次/分 呼吸
21
次/分
血
mmHg
压 154/99
一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合
作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹
性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：
无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。 胸部：
胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。
肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间 移动度： 右 6 cm， 左 6 cm 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长， 语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内 0.5厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表：
右 肋间 左 2 Ⅱ 3 3 Ⅲ 4.5 4 Ⅳ 6
Ⅴ 8 左锁骨中线距前正中线 8.5 cm。
听诊：心率 66 次/min ，心律齐
心音 S1 正常 S2 正常 A2＝P2
S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未
及大血管枪击音。 见专科情况。
腹部：
生殖器：
未查
直肠肛门： 未查 脊柱: 四肢:
脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。 其他：无。
专 科 检 查
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹部
膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，无明显压痛、反跳痛，未扪及肿块，肠鸣音弱，肛门指检未扪及明显异