一、目的：
针灸科质量控制制度
建立针灸科医疗质量与安全管理体系，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量和安全，保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。
二、医疗质量与安全管理组的设立及职责：
设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，是针灸科医疗质量与安全管理的决策人和领导人，决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量与安全。 医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下： 1.临床诊疗组 （1）小组职责：
①完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。 ②完成每日查房。 ③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。 ④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。
⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。
⑥完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。
⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。 （2）小组人员设立及职责：
① 组长：组长为科主任，负责主持相关工作。 ②小组成员: 针灸医师，负责完成相关工作。 2. 医院感染管理组
（1）小组职责：负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。
（2）小组人员设立及职责：
① 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。
② 副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。
③ 小组成员: 选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生和院感监控护士，负
责履行主管部门对其制定的职责。 3．病案质量管理组
（1）小组职责：负责开展科室的病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程和方案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室的病案质量。 （2）小组人员设立及职责：
① 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质量管理工作及相关任务。
② 副组长：选取一名高年资医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科室医生书写的电子病历、纸质病历的病案质量管理，护士长负责护理病案质量的管理。
③ 小组成员:设立医生组其他人员和一名护理组高年资人员作为小组成员，参与病案质量管理活动。各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本组出院病历进行质控。在医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对自查存在的问题及医院主管部门反馈的问题通知责任医生及时整改，记录相关资料，每月对病案质量存在的问题进行总结、分析，为小组的病案质量管理活动提供依据。 4.抗菌药物临床应用管理组
（1）小组职责：负责开展科室的抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室抗菌药物的合理应用。 （2）小组人员设立及职责：
① 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗菌药物临床应用管理活动，组织落实科室抗菌药物临床应用管理工作及相关任务。
② 副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自查科室抗菌药物使用情况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结，为科室抗菌药物临床应用管理活动提供依据。
③ 小组成员:设立医生组其他人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况。 5.医疗安全（不良）事件管理组
（1）小组职责：负责监督、自查科室医疗安全（不良）事件的上报，并对科室发生的医疗安全（不良）事件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全的改进措施，促进科室医疗质量与安全得到持续改进。 （2）小组人员设立及职责：
① 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，组织落实医疗安全（不良）事件管理工作及相关任务。
② 副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长。担任副组长的医师组人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件的上报和登记；担任副组长的治疗师组人员负责治疗师组医疗安全（不良）事件的上报和登记；担任副组长的护理组人员负责护理组医疗安全（不良）事件的上报和登记；
③ 小组成员: 选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各组医疗安全（不良）事件的上报和登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动。 6. 护理质量与安全管理组
（1）小组职责：负责科室各项护理工作质量的检查、分析、评价、反馈，持续改进护理质量与安全。
（2）小组人员设立和职责：
① 组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质量与安全管理工作及相关任务。
② 成员：选取护理组部分人员担任成员。负责协助组长进行护理质量与安全的管理，记录相关资料。
三、医疗质量与安全管理的方法
遵循PDCA循环原理，P即计划（Plan），D即实施（Do），C即检查（Check），A即改进（Action）。 P-计划：在医院领导下，制定科室医疗质量与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指标及目标。
D-实施：医疗质量与安全管理组各小组根据自己的职责和任务，按计划要求在工作中认真执行，并落实到具体的人员。
C-检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设计流程，纳入新的内容，并试执行。
A-改进：根据检查结果，将成功的经验加以肯定，形成“标准”；对缺陷程度采取措施进行改进，并对遗留的问题转下一循环解决。
四、科室医疗质量与安全管理的监测项目
平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全（不良）事件、住院超过30天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患者康复功能评定率、技术差错率、住院患者跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压疮发生率及伤害严重程度。
五、针灸科保障医疗安全十大原则
1.严格掌握入院指征 不属于针灸科诊治对象门诊患者，特别是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，不能草率诊断，应待入院后经进一步检查再下诊断。 2.签署知情同意书 入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情同意书。
3.医患沟通 患者入院后，医患之间应保持良好的沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查的意义和必要性，如患方仍然拒绝医师建议的治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签字。
4.保护患者隐私 医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情和隐私。 5.先评定后治疗 医师、治疗师和护士共同确立患者的主要功能障碍、针灸康复治疗目标和治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）3次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。 6.疑难病例讨论 对疑难病、诊断不清和疗效差的患者，各治疗组医师必须和相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊。
7.安全第一 治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送。 8.岗前培训 对新进员工、研究生、进修生、实习生和住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关的部门规范培训，经培训合格后方能上岗。 9.医疗文书质控 医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。
10.医疗应急 成立科室医疗应急小组。职责：处理科室发生的医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救和各种医疗应急；原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急。
六、针灸医师医疗与质量安全管理规定