《上海市综合医院管理评估标准》中涉及各部门院感控制的内容
十六、手术及麻醉质量管理（60分） 编项目 内容和要求 号 53 ★手术室质量管理 确保无菌物品安全有效 单项评估方式和评分标准 分值 4 抽查无菌物品存放室及手术室的无菌包各1个，如发现有过期或灭菌不达标扣2分；包装或放置不符要求一处扣0.5分。 确保手术室室内环境、空气清洁、2 查看手术室室内空气消毒记录：是否每日消毒、每周总消每月进行空气、无菌物品、物体毒、连台手术间消毒，有层流装置的定期清洗更换层流装表面、手术者手细菌检测 置，一处不符扣0.5分；查看空气、无菌物品、物体表面、手术者手细菌检测及灭菌效果（压力蒸汽消毒锅等）监测记录，一处不符扣0.5分。 十九、重症监护病房质量管理（50分） 61 ★建立ICU质量管理制制定并实施ICU医院感染控制方5 检查有无ICU医院感染控制方案，发现无此方案者扣1分；度 案，严格执行ICU探视制度和防检查ICU探视制度落实情况，发现不按时探视，不更换鞋护措施 套者各扣1分；检查ICU是否有床边洗手设施，不符合要求扣1分。 二十、感染性疾病/传染病管理（30分） 63 ★依法开展感染性疾病设置独立的感染性疾病科（二级3 独立或相对独立设置，选址符合感染科/传染科的建筑设计/传染病管理 甲等以上综合医院必须设置）或要求，远离儿科、妇产科和急诊科或ICU病房，并且病人传染科，人员配备合理 进出通道与其他病房分开，空调系统独立设置，符合传染病设计规范要求，呼吸道传染病病房应设全新风空调系统； 未独立或相对独立设置的扣1分，选址不符合规范要求的扣1分，空调系统不符合要求扣0.5分； 依据相关法规和规章，制订相关制度（传染病疫情报告制度、消毒隔离制度、污物处理制度），完善工作流程 8 设置和布局符合流程管理的规范要求 3 - 查阅传染病有关的法律法规是否齐全，包括《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急处理条例》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》； - 是否有相应的配套工作制度和措施或工作流程，保证法律法规的执行，应包括：（1）《应对突发公共卫生事件预案》，（2）《消毒隔离制度或流程》，（3）《医疗废弃物处置制度和流程》，（4）《传染病疫情报告制度》等，对感染/传染科的各级人员和负责感染科质量管理部门的负责人进行相关法律法规知识的现场考试（书面笔试或口头问答）。 - 相关文件不齐全扣1分；医院未制订配套的措施和制度扣2分，制度不齐全扣0.5分；考试合格率<90％扣1分。 设置和布局应符合流程管理的规范要求： - （1）独立设置，与其他建筑、公共场所的间距符合国家标准，并有醒目的标志； - （2）呼吸道（发热）门诊与肠道门诊、肝炎门诊完全分隔，肠道门诊与肝炎门诊患者就诊路线无交叉； - （3）分设呼吸道发热病人、肠道病人、肝炎病人的专用出入口和工作人员通道，分设清洁物品与污染物品的出入口，各出入口均有醒目的标志； - （4）传染病专用门诊内有污染区、半污染区和清洁区的划分，并设立独立的挂号、收费、取药、检验等设置和功能（肠道门诊和肝炎门诊可合用，但应分设窗口）； 配备必要的医疗、防护设备和设施 2 - （5）传染病专用门诊各业务用房应通风良好，空调系统独立设置，符合传染病设计规范要求； - （6）各门诊均应设病人的专用卫生间，肠道门诊应设蹲式坐便器。设置与布局不合理，每一项扣0.5，扣完为止。 1．现场查看是否具备以下医疗和防护设备： - （1）应设置专用的消毒处置室和配备必须的消毒设施， - （2）各业务用房必须安装紫外线灯； - （3）诊区内均应配备非手触式洗手装置和洗手液，配备快速手消毒剂，以备急用； - （4）备有足够的消毒剂，并能按照不同的需求，合理使用消毒剂； - （5）应备有足够的医用口罩（接触呼吸道传染病应12层以上棉纱口罩或N95医用防护口罩）、帽子、手套、防护眼罩、防护衣、鞋套等防护用品，能满足不同的防护要求； - 不符合的每一项扣0.3分（共计1分，扣完为止） 2．工作人员进入隔离区应严格按照要求采取合适的防护措施。抽查部分医师和护士正确使用防护用品的操作演示。工作人员个人防护未达要求扣0.5分，抽查正确率<100％扣0.5分。 查中心供应室台帐：缺工作制度、工作程序、操作常规每项扣2分；查1项工作程序，不符合要求每处扣1分。 供应室设施布局不合理扣2分，标识不明显扣1分。 人流物流由污到洁有逆行扣1分。 二十二、供应室质量管理（30分） 69 中心供应室质量管理 有中心供应室工作制度、程序、操作常规 中心供应室的设置布局、流程合理 6 4