D．直接感染 E．体液感染
3．肾盂肾炎易感因素不包括 A．尿路梗阻
B．机体抵抗力低下 C．男性
D．泌尿系统防御机制的破坏 E．盆腔炎症
4．真性菌尿是指肾盂肾炎患者清洁中段尿细菌培养，菌落计数是
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A．＞10／ml
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B．＞10／ml
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C．＞10／ml
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D．＞10／ml
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E．＞10／ml
5．肾盂肾炎病人全身症状加重伴剧烈腰痛应考虑 A. 炎症未控制 B. 肾周围脓肿
C. 合并其它细菌感染 D. 合并急性肾炎 E. 合并病毒感染
6．急性肾盂肾炎最恰当的治疗措施是 A. 口服氟哌酸3天
B. 口服复方磺胺甲基异恶唑
C. 根据药物敏感试验选择有效抗生素治疗2周 D. 联合应用两种以上抗生素
E. 长期口服碳酸氢钠碱化尿液，预防再发生
7．尿沉渣检查中对肾盂肾炎诊断最有价值的是 A. 白细胞管型 B. 红细胞管型 C. 透明管型 D. 蜡样管型 E. 颗粒管型
8．关于清洁中段尿培养标本的采集，叙述正确的是 A. 留取标本前用肥皂水清洗外阴，再使用消毒剂 B. 留取标本之前鼓励患者多饮水 C. 标本应于1h内送检
D. 不宜留取清晨第一次小便 E. 使用过抗生素者无需停药
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9．急性肾盂肾炎每日的饮水量至少应达到 A. 500ml B. 1000ml C. 1500ml D. 2000ml E. 2500ml
10．有关肾盂肾炎的健康教育，不妥的一项是 A. 注意休息
B. 注意会阴部的卫生
C. 经常预防性服用抗菌药物 D. 避免不必要的尿路器械检查 E. 鼓励病人多饮水，勤排尿
11．急性肾盂肾炎病人的主要护理诊断及合作性问题不包括 A. 体温过高 B. 焦虑
C. 疼痛：尿痛、腰痛
D. 潜在并发症：肾功能损害 E. 潜在并发症：药物副作用
A2型题
12．张女士，28岁，急性肾盂肾炎已临床治愈，出院时的保健指导措施不应包括 A. 避孕一年
B. 多饮水、勤排尿 C. 注意个人卫生 D. 避免劳累 E. 低盐饮食
13．钱女士，38岁。因患急性肾盂肾炎，应用阿米卡星治疗9d，症状消失，尿液检查阴性。此时至停药的时间是
A. 3～5d B. 1～2d C. 7～10d D. 11～15d E. 16～20d
14．李女士，35岁。突然寒战、高热，伴尿频、尿急、尿痛，右肾区叩击痛2d。尿常规白细胞（+++），红细胞（++）。最可能的临床诊断是
A. 急性肾炎 B. 急性肾盂肾炎 C. 慢性肾炎 D. 肾肿瘤
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E. 肾结核
A3型题
王女士，32岁。腰酸、乏力3d，排尿次数增加、排尿不尽感，伴尿急、发热、恶心1日。
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体检：体温39C,神清，心肺无异常，腹软，两肾区叩击痛，双下肢无浮肿。血常规：白细
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胞13.6×10/L；尿常规：尿蛋白（+），尿沉渣白细胞7个/HP,红细胞0～1个/HP
15. 最可能的疾病是 A. 尿道炎
B. 急性肾盂肾炎 C. 慢性肾盂肾炎 D. 急性肾炎 E. 慢性肾炎
16. 确诊还应做的检查是 A. 内生肌酐清除率 B. 酚红排泄率试验 C. 血肌酐及尿素氮测定
D. 中段尿细菌培养和菌落计数 E. 静脉肾盂造影
17. 下列护理措施中错误的一项是 A. 卧床休息
B. 清淡易消化的食物 C. 观察药物不良反应 D. 限制液体摄入量
E. 收集清晨第一次尿做培养
18. 主要护理诊断及合作性问题错误的是 A. 体温过高
B. 排尿异常：尿频、尿急、尿痛 C. 不舒适：恶心、乏力、腰酸 D. 体液过多
E. 潜在的并发症：肾周围脓肿
B型题
A. 血尿 B. 脓尿 C. 蛋白尿 D. 乳糜尿 E. 脂质尿
19. 急性肾盂肾炎最具特征性的尿异常是
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20. 急性肾小球肾炎最具特征性的尿常规是
参考答案及相关的考点
1. A（考点：病因） 3．C（考点：易感因素） 5．B (考点：并发症) 7． A（考点：尿液检查） 9． E（考点：护理措施） 11．D（考点：护理诊断） 13．A (考点：用药护理) 15．B（考点：护理评估） 17．D（考点：护理措施） 19．B（考点：尿液检查）
2．A（考点：感染途径） 4．D（考点：菌落计数） 6．C（考点：用药护理）
8. C（考点：尿标本的采集） 10．C（考点：健康教育） 12．E（考点：健康教育） 14．B（考点：护理评估） 16．D（考点：辅助检查） 18．D（考点：护理诊断） 20．A（考点：尿液检查）
第五节 慢性肾衰竭病人的护理
【考点精讲】
一、概述
慢性肾功能衰竭（简称慢性肾衰）是各种慢性肾实质疾病进行性发展的最终结果，是以肾功能减退导致体内代谢产物潴留、酸碱平衡失调和水、电解质紊乱的一组临床综合征。
随着病情的进展，根据肾小球滤过率降低的程度，将慢性肾衰竭分为四期见下表：
表5- 肾功能衰竭临床分期
临床分期 肾功能不全代偿期
肾功能不全失代偿期 肾功能衰竭期 尿毒症期
肾小球滤过率(GFR)
ml/min
50~80 25~50
血肌(Scr) μmol/L 133～177 186～442
临床表现 无
无明显症状，多有轻度贫血，多尿、夜尿增多 多系统受累表现 肾衰竭的临床表现明显
10~25 ＜10
451～707 ≥707
二、病因和发病机制（★★★） 1．病因与诱因
（1）原发性肾脏疾病 如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等，我国以慢性肾小球肾炎较多见，占50%~60%。
（2）继发于全身疾病的肾脏病变 如糖尿病肾病、高血压肾病等，国外最常见的是糖
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尿病肾病。
（3）慢性尿路梗阻性肾病 如结石、前列腺肥大等。 （4）先天性疾病 如多囊肾、遗传性肾炎等。
常见的诱发因素有感染、大量摄入蛋白质、水盐代谢紊乱、有效循环血容量减少、应用肾毒性药物、严重高血压或降压过速过低、尿路梗阻等，但感染是最常见的诱因。 2．发病机制
目前尚不明确，主要有以下几种学说：
（1）健存肾单位学说 肾实质疾病导致相当数量肾单位破坏，而残余肾单位代偿地增加排泄负荷，肾实质疾病的破坏继续进行，健全肾单位越来越少，最后出现肾衰竭的临床表现。
（2）矫枉失衡学说 当出现肾衰竭时，就有一系列的平衡紊乱，为了纠正平衡紊乱，机体进行代偿调节以达到新的平衡，从而给人体带来新的损害。如当肾衰竭出现血磷增高时，机体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能继发性亢进，以促使肾排磷。此时血磷虽有所下降，但甲状旁腺功能亢进又引起新的损害。
（3）肾小球高灌注、高压、高滤过学说 随着肾单位破坏增多，残留肾单位的肾小球内存在着高灌注、高压力、高滤过现象，从而促使膜细胞和基质增生，进而导致肾小球硬化，使肾功能恶化。
三、临床表现（★★★）
1．水、电解质和酸碱平衡失调
（1）脱水或水肿 当摄入量或补液量过多时可导致水肿、稀释性低钠血症、高血压。若限制水分摄入或应用强效利尿剂可引起脱水。
（2）低钾血症或高钾血症 由于大量应用排钾利尿剂又没有及时补钾可导致低血钾。而尿液排钾降低、体内蛋白质分解代谢增加、酸中毒、大量输入库存血或摄入过多含钾食物等可引起高血钾。
（3）代谢性酸中毒 为肾小球虑过功能降低使酸性代谢产物排出减少，加上肾小管排H+和保存HCO-3的能力下降等因素所致。
（4）低钙血症、高磷血症可产生肾性骨病。血镁多轻度升高。 2．各系统症状
（1）消化系统 多表现为食欲减退、腹部不适，是病人最常见、最早出现的症状。此外可出现口腔有氨臭味、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、上消化道出血等。上述症状的产生与体内毒素刺激胃肠黏膜，水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等有关。
（2）心血管系统 ①高血压：尿毒症时约80%以上的患者有高血压，主要与水钠潴留有关，部分与肾素增高有关。②心力衰竭：是常见死亡原因之一。其原因大多与水钠潴留及高血压有关，部分病人亦与尿毒症性心肌病有关。③心包炎：主要见于透析不充分者，多与尿毒素沉积有关，临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。尿毒症心包炎是病情危重的表现之一。④动脉粥样硬化：本病病人常有高甘油三脂血症及轻度胆固醇增高，动脉粥样硬化迅速，是主要死亡原因之一。
（3）呼吸系统 体液过多可引起肺水肿，尿毒症毒素可引起“尿毒症肺炎” ；酸中毒时呼吸深而长。可有咳嗽、咳痰、胸部疼痛等症状。
（4）血液系统 ①贫血：可出现程度不等的贫血，为肾衰竭病人必有的表现，属正常细胞正常色素性贫血，最主要原因是肾素产生的红细胞生成素减少，其它原因还有铁摄入不足、叶酸缺乏、骨髓抑制、出血和失血、红细胞寿命缩短等。②出血倾向：常表现皮下出血、鼻出血、月经过多等。③白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，以肺部感染和泌尿系统感染多见，且不易控制，为主要死亡原因之一。
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