基岩掘进分项工程报验申请表
单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 编号： 致：中煤陕西中安项目管理有限公司黄玉川煤矿项目部 （监理单位） 我单位已完成了 米处基岩掘进 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。 附件：基岩掘进分项工程质量验收记录表 承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 岗位证号 ： 日 期： 年 月 日 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。
基岩掘进分项工程质量验收记录表
设计值 检查点检查记录 合格标准 测点部位 基岩采用爆破法掘进应采用光面爆破，爆破1 图表应齐全，爆破参数的选择应合理。光面爆破施工应符合作业规程的规定。 基岩掘进的临时支护应符合作业规程的规定 2 1 2 3 4 5 合格率 单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 部位: 工程量： 20 m
检验项目 1 2 3 5 -30～+150 -30～+200 -30～+250 -30～+200 -30～+250 ≥设计值 ?±1‰ 左 右 左 右 4 主 控 项 目 立井 宽度 井筒掘进半径 中心至任一帮距离 无中线测全宽 腰线至顶、底板距离 无腰线测全高 5500 3500 ≤6° 3 斜巷平硐硐室 巷道 高度 4 软岩（含破碎带）掘进规格 5 井巷掘进坡度 检验项目 壁座（或支撑1 圈） 高度 宽度 长度 宽度 深度 中心位置 3 水沟(含管线宽度 沟槽） 深度 设计合格标准 测点值 部位 500 400 0～100 -50～+200 -25～+150 -25～+150 检查点检查记录 合格率 一般项2 设备基础 目 0～+150 -50～+150 -30～+150 -30～+150 施工 单位验收 检查结论 专业技术负责人： 结论 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）： 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽检）记录”栏内应填测点检测的原始数据。
预应力锚索支护分项工程报验申请表
单位工程名称：黄玉川煤矿216上01工作面回风顺槽工程 编号： 致：中煤陕西中安项目管理有限公司黄玉川煤矿项目部 （监理单位） 我单位已完成了 米处预应力锚索支护 分项工程，并按有关规范、质量检验评定标准进行了自检，质量合格，现报上该申请表，请予以检查和验收。 附件：预应力锚索支护分项工程质量验收记录表 承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 岗位证号 ： 日 期： 年 月 日 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各一份。