护理安全管理及风险防范
2018.5.23
阜蒙县人民医院柴艳华
瑞士奶酪理论
1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯端森在其著名的心理学专著《 Human error》中提出了瑞土奶酪理论( Swiss Cheese model)。它的内在逻辑是:组织互动可以分为不同层面,每个层面都有漏洞,不安全因素就像一个不间断的光源,刚好能透过所有这些漏洞时,事故就会发生。这些层面叠在一起,就像有孔的奶酪叠在一起，所以又称为瑞士奶酪模型。此理论被经常用于职业安全教育。
医疗错误的发生来源于一连串失误，如同 James Reason提出的瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防御机制的弱点,日常工作中发生的错误，必须突破所有的防御机制，才会发生
一件不良事件。所以说，不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷，这些不足都可以进行改善，设法找出系统性的原因，建立多层防御体系，如优化流程、加强职业培训、改善工作环境等，对缺陷或漏洞互相拦截，预防再次发生类似的医疗错误。
中国医院协会患者安全目标(2017版) 目标一 正确识别患者身份 目标二 强化手术安全核查 目标三 确保用药安全
目标四 减少医院相关性感染
目标五 落实临床“危急值”管理制度
目标六 加强医务人员有效沟通 目标七 防范与减少意外伤害 目标八 鼓励患者参与患者安全 目标九 主动报告患者安全事件
目标十 加强医学装备及信息系统安全管理
护理安全相关概念
安全：没有危险、不受威胁、不出事故。
护理安全：指患者在接受护理的全过程中,不发生法律和法定的规章制度允许范
围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。
护理安全管理：是指运用技术、教育、管理三大对策，采取有效措施，把隐患消
灭在萌芽状态，把差错事故减少到最低限度，防范意外发生，创造一个安全高效的护理环境，确保病人生命安全。 护理安全是高质量护理的基础是优质护理服务的关键
影响护理安全的因素 1、管理因素：
1.1规章制度落实不到位，对医院及护理部下发的文件及各项要求不能及时落实或不能及时传达到每个人；对制度落实缺乏有效监督指导，导致规章制度形同虚设。在护理工作中，未严格落实各项规章制度，特别是护理核心制度，不严格执行各项技术操作规程，不认真落实疾病护理常规，导致护士按习惯、凭印象草率行事，是造成不安全的严重隐患。
1.2监控力度不够：管理者对潜在的不安全因素缺乏预见性，没有定期召开专题安全讨论会，对护理过程质量缺乏有效的分析、总结；如：对急危重症抢救流程、围手术期护理质量、工作环节、应急预案、服务规范用语以及科室护理质量控制标准执行不力等，使护士在日常护理工作中，有章不循，缺乏有效督导，随意性较大，存在安全隐患。
1.3对护士教育培训不足：主要表现在仅注重护士的工作完成情况而忽视护士的在职培训。对护士的业务培训、法律法规培训、职业道德教育不够等。当前护理科学的快速发展对护理人员的素质要求在逐步提高，如果不能及时根据专业技术发展的情况进行改善，找不到有效提高护士素质的途径，对护理安全的影响将会越来越显著。
1.4护理人员配置不足，不能满足工作需要而埋下安全隐患。护理工作量大，护士超负荷工作，未做到弹性排班，会使少数护士身心疲惫而产生厌烦心理，不能很好的完成本职工作。如：休假制度的执行，必须根据科室具体情况，在保障科室工作正常运行的基础上才能安排人员休假。
1.5环境因素：
①设施与布局：病区物品配备和设施不当也存在潜在不安全因素，如地面过滑跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。
②环境污染：环境污染所致的不安全因素，常见于消毒隔离不规范而导致的院内交叉感染。如：终末消毒不符合要求（又如某儿童医院事故：消毒液浓度不正确）
③病区的治安问题：如防火、防盗、防止犯罪活动等。
1.6医疗费用问题：由于新技术新设备的不断引进，新特药的应用，使医疗费用的增长与病人的经济承受能力之间产生矛盾，病人对医疗费用很敏感，如一些治疗费用隔日或数日才录入，甚至出现多收、错收、漏收、补收等现象，极易造成病人的误解，而医生、护士向病人催款时，语言使用不当也可引发纠纷。 2、护理人员自身因素
2.1法律意识淡薄，保护意识不强：护士自我保护意识缺乏，触犯了法律、法规而漠然不知（如：保护性医疗）。由于护士职业的特殊性，很多时候是一个人值班，一些护理行为有时仅有护士参与，所有的诊疗和操作不可能全都做到让病人签字或知情，由于没有及时签字或履行好告知义务很可能导致护患纠纷发生。
2.2责任心不强，职业操守淡漠：表现在工作中不严格遵守操作规程或简化程序，上班思想不集中，或记录内容、测量数据不准确，缺乏“慎独”精神等，导致治疗不及时，影响护理效果。
如：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房（心梗患者：一级护理、未按时巡视、死亡、投诉），观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；
违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；
护士让家属给病人鼻饲造成窒息、间断吸氧患者自己吸氧，造成气道损伤； 输液时忘松止血带造成肢端坏死； 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；
各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查； 洗胃操作不当造成胃穿孔；
给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等等。
2.3专业技能不熟练：随着医疗新技术、新业务的不断引进，护理新知识、新技术不断开展，对护理人员的业务素质要求不断提高。对护理业务拓展产生动力的同时，也对一些护士造成了较大的压力。特别是低年资护士，由于他们专业知识不够丰富，技术操作不熟练，如果平时业务学习和专业技术培训跟不上，